新闻——髌骨软化症及其治疗

髌骨，俗称膝盖骨，是位于股四头肌腱内的籽骨，也是人体最大的籽骨。它扁平，呈小米状，位于皮肤下，易于触及。髌骨顶部宽阔，向下倾斜，正面粗糙，背面光滑。它可以上下左右活动，保护膝关节。髌骨背面光滑，覆盖着软骨，与股骨髌骨面相连。正面粗糙，股四头肌腱穿过此处。
髌骨软化症是一种常见的膝关节疾病。过去，这种疾病多见于中老年人群。如今，随着运动健身的普及，年轻人中该病的发病率也较高。

一、髌骨软化症的真正含义和病因是什么？

髌骨软化症（CMP）是一种髌股关节骨关节炎，由髌骨软骨表面慢性损伤引起，导致软骨肿胀、开裂、断裂、侵蚀和脱落。最终，对侧股骨髁软骨也会出现同样的病理改变。CMP的真正含义是：髌骨软骨发生病理改变并伴有髌骨疼痛、髌骨摩擦音和股四头肌萎缩等症状和体征。
由于关节软骨没有神经支配，软骨软化症引起的疼痛机制尚不明确。髌骨软化症是多种因素共同作用的结果。导致髌股关节压力变化的各种因素属于外部因素，而自身免疫反应、软骨营养不良和骨内压变化则属于髌骨软化症的内部因素。

二、髌骨软化症最显著的特征是其特有的病理改变。那么，从病理改变的角度来看，髌骨软化症是如何分级的呢？

Insall 将 CMP 分为四个病理阶段：I 期为水肿引起的软骨软化，II 期为软化区域出现裂缝，III 期为关节软骨碎裂；IV 期指骨关节炎的侵蚀性改变和关节面软骨下骨的暴露。
Outerbridge分级系统最适用于在直视或关节镜下评估髌骨关节软骨损伤。Outerbridge分级系统如下：
一级：仅关节软骨软化（闭合性软骨软化）。通常需要用探针或其他仪器进行触觉反馈评估。

II 级：部分厚度缺损，直径不超过 1.3 厘米（0.5 英寸）或达到软骨下骨。

III级：软骨裂隙直径大于1.3厘米（1/2英寸），并延伸至软骨下骨。

IV级：软骨下骨暴露。

三、病理学和分级都反映了髌骨软化症的本质。那么，诊断髌骨软化症最有意义的体征和检查是什么呢？

诊断主要依据髌骨后方的疼痛，可通过髌骨摩擦试验和单腿下蹲试验诱发。重点在于鉴别是否存在半月板损伤和创伤性关节炎。然而，髌骨软骨软化症的严重程度与膝前疼痛综合征的临床症状之间并无相关性。磁共振成像（MRI）是一种更为准确的诊断方法。
最常见的症状是髌骨后方和膝盖内部的钝痛，用力或上下楼梯后疼痛会加剧。
体格检查可见髌骨、髌骨周围、髌骨缘及髌骨后方有明显压痛，可伴有髌骨滑动痛及髌骨摩擦音。可能出现关节积液及股四头肌萎缩。严重者膝关节屈伸受限，患者无法单腿站立。髌骨挤压试验时，髌骨后方出现剧烈疼痛，提示髌骨关节软骨损伤，具有诊断意义。恐惧试验和下蹲试验常为阳性。膝关节屈曲20°～30°时，若髌骨内外活动范围超过髌骨横径的1/4，则提示髌骨半脱位。测量膝关节屈曲90°时的Q角可反映髌骨运动轨迹异常。
最可靠的辅助检查是磁共振成像（MRI），它已逐渐取代关节镜检查，成为一种无创且可靠的髌骨软骨炎（CMP）诊断手段。影像学检查主要关注以下参数：髌骨高度（Caton指数，PH）、股骨滑车沟角（FTA）、股骨滑车外侧面比（SLFR）、髌骨贴合角（PCA）和髌骨倾斜角（PTA）。其中，PH、PCA和PTA是早期CMP辅助诊断中可靠的膝关节参数。

采用 X 射线和 MRI 测量髌骨高度（Caton 指数，PH）：a. 负重站立位，膝关节屈曲 30° 的轴位 X 射线；b. 膝关节屈曲 30° 的 MRI。L1 为髌骨倾斜角，即髌股关节面最低点到胫骨平台轮廓前上角的距离；L2 为髌股关节面长度；Caton 指数 = L1/L2。

采用X线和MRI测量股骨滑车沟角和髌骨贴合角（PCA）：a. 负重站立位，膝关节屈曲30°的轴位X线片；b. 膝关节屈曲30°的MRI图像。股骨滑车沟角由两条线组成，即股骨滑车沟最低点A、内侧滑车关节面最高点C和外侧滑车关节面最高点B。∠BAC即为股骨滑车沟角。在髌骨轴位图像上绘制股骨滑车沟角，然后作∠BAC的角平分线AD。接着，以股骨滑车沟最低点A为原点，过髌骨嵴最低点E作直线AE。直线 AD 和 AE 之间的夹角 (∠DAE) 是髌骨贴合角。

采用 X 射线和 MRI 测量髌骨倾斜角 (PTA)：a. 负重站立位，膝关节屈曲 30° 的轴位 X 射线；b. 膝关节屈曲 30° 的 MRI。髌骨倾斜角是指连接股骨内侧髁和外侧髁最高点的直线与髌骨横轴之间的夹角，即 ∠ABC。
在髌骨软骨软化症（CMP）早期，X线片难以诊断，直到晚期才会出现广泛的软骨丢失、关节间隙变窄以及相关的软骨下骨硬化和囊性改变。关节镜检查能够提供髌股关节的清晰影像，因此可以获得可靠的诊断；然而，髌骨软骨软化症的严重程度与症状的严重程度之间没有明确的相关性。因此，这些症状不应作为关节镜检查的指征。此外，关节造影作为一种侵入性诊断方法，通常仅用于疾病的晚期。磁共振成像（MRI）是一种非侵入性诊断方法，它具有独特的优势，能够在肉眼可见软骨形态丢失之前检测到软骨损伤以及软骨内部紊乱。

IV. 髌骨软化症可能是可逆的，也可能进展为髌股关节炎。在疾病早期应及时采取有效的保守治疗。那么，保守治疗包括哪些内容呢？

一般认为，在早期（I期至II期），髌骨软骨仍具有修复能力，应采取有效的非手术治疗。这主要包括限制活动或休息，以及必要时使用非甾体类抗炎药。此外，应鼓励患者在理疗师的指导下进行锻炼，以增强股四头肌力量，提高膝关节稳定性。
值得注意的是，在固定期间，通常佩戴膝关节支具或膝关节矫形器，并尽可能避免石膏固定，因为石膏固定容易导致关节软骨废用性损伤；虽然阻断疗法可以缓解症状，但不应使用激素或谨慎使用，因为激素会抑制糖蛋白和胶原蛋白的合成，影响软骨的修复；当关节肿胀和疼痛突然加剧时，可以进行冰敷，48小时后可以进行物理治疗和热敷。

五、晚期患者的关节软骨修复能力较差，因此保守治疗往往无效，需要手术治疗。手术治疗包括哪些内容？

手术指征包括：经过数月严格的保守治疗后，髌骨疼痛仍然存在；如果存在先天性或后天性畸形，则可考虑手术治疗。如果发生 Outerbridge III-IV 级软骨损伤，则缺损部位无法被真正的关节软骨填充。此时，单纯地通过慢性负荷磨削损伤区域的软骨无法阻止关节面退变的进程。
手术方法包括：
（1）关节镜手术是诊断和治疗髌骨软化症的有效手段之一。它可以直接在显微镜下观察软骨表面的变化。对于轻症病例，可以刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀性病变，以促进修复。