新闻 - 髌骨软化症及其治疗

髌骨，俗称膝盖骨，是股四头肌腱内形成的籽骨，也是人体最大的籽骨。它扁平，呈小米状，位于皮下，易于触摸。骨头上端宽，尖向下，前端粗糙，后端光滑。它可以上下左右活动，保护膝关节。髌骨的后端光滑，被软骨覆盖，与股骨的髌骨面相连。前端粗糙，股四头肌腱穿过其中。
髌骨软化症是一种常见的膝关节疾病，以往多发于中老年人，现随着运动健身的普及，年轻人群中也有较高的发病率。

一、髌骨软化症的真正含义和病因是什么？

髌骨软骨软化症（CMP）是由于髌骨软骨表面慢性损伤，导致软骨肿胀、龟裂、断裂、侵蚀、脱落，进而导致对侧股骨髁软骨发生相同的病理改变而引起的髌股关节骨性关节炎。CMP的真正含义是：存在髌骨软骨软化的病理改变，同时伴有髌骨疼痛、髌骨摩擦音、股四头肌萎缩等症状和体征。
由于关节软骨无神经支配，髌骨软化症引起疼痛的机制尚不明确。髌股关节疼痛是多种因素共同作用的结果，各种因素引起髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养不良、骨内压改变等是髌骨软化症的内因。

二、髌骨软化症最显著的特征是其特有的病理改变。那么从病理改变的角度，髌骨软化症是如何分级的呢？

Insall将CMP的病理分为4个阶段：I期为水肿引起的软骨软化，II期为软化区域出现裂缝，III期为关节软骨碎裂，IV期为骨关节炎的侵蚀性改变，关节面软骨下骨暴露。
Outerbridge分级系统最适合在直接观察或关节镜检查下评估髌骨关节软骨病变。Outerbridge分级系统如下：
I级：仅关节软骨软化（闭合性软骨软化）。通常需要用探针或其他仪器进行触觉反馈评估。

II 级：部分厚度缺损直径不超过 1.3 厘米（0.5 英寸）或未达到软骨下骨。

III 级：软骨裂缝直径大于 1.3 厘米（1/2 英寸），并延伸至软骨下骨。

IV级：软骨下骨暴露。

三、病理和分级均能反映髌骨软化症的本质。那么，诊断髌骨软化症最有意义的体征和检查有哪些呢？

诊断主要基于髌骨后疼痛，该疼痛由髌骨研磨试验和单腿下蹲试验引起。重点需要区分是否合并半月板损伤和创伤性关节炎。然而，髌骨软骨软化症的严重程度与前膝疼痛综合征的临床症状之间无相关性。MRI 是更准确的诊断方法。
最常见的症状是髌骨后方和膝盖内部的隐痛，在劳累或上下楼梯后会加剧。
体格检查可见髌骨、髌周、髌缘及髌骨后部有明显压痛，可伴有髌骨滑动痛、髌骨摩擦音，可有关节积液、股四头肌萎缩，严重者膝关节屈伸活动受限，不能单腿站立。髌骨压缩试验时髌骨后方有剧烈疼痛，提示髌骨关节软骨损伤，有诊断意义。恐惧试验常阳性，下蹲试验阳性。屈膝20°～30°时，若髌骨内外活动范围超过髌骨横径的1/4，提示髌骨半脱位。测量膝关节屈曲90°时Q角，可反映髌骨运动轨迹的异常。
最可靠的辅助检查是MRI，已逐渐取代关节镜，成为CMP的无创、可靠的检查手段。影像学检查主要关注以下参数：髌骨高度（Caton指数，PH）、股骨滑车沟角（FTA）、股骨滑车外侧面比（SLFR）、髌骨贴合角（PCA）、髌骨倾斜角（PTA），其中PH、PCA、PTA是辅助诊断早期CMP的可靠膝关节参数。

采用X线和MRI测量髌骨高度（Caton指数，PH）：a.负重站立位，膝关节屈曲30°轴向X线片；b.膝关节屈曲30°正位MRI片。L1为髌骨倾斜角，即髌股关节面最低点至胫骨平台轮廓前上角的距离；L2为髌股关节面长度；Caton指数=L1/L2。

通过X线和MRI测量股骨滑车沟角和髌骨贴合角（PCA）：a.负重站立位屈膝30°轴位X线；b.屈膝30°轴位MRI。股骨滑车沟角由两条线组成，分别为股骨滑车沟最低点A、内侧滑车关节面最高点C、外侧滑车关节面最高点B。∠BAC为股骨滑车沟角。在髌骨轴位像上画出股骨滑车沟角，再画∠BAC的平分线AD，以股骨滑车沟最低点A为原点，过髌骨嵴最低点E作直线AE。直线AD与AE的夹角（∠DAE）即为髌骨贴合角。

采用X线及MRI检查测量髌骨倾斜角（PTA）：a.负重站立位、屈膝30°轴向X线片，b.屈膝30°正位MRI。髌骨倾斜角为股骨内外髁最高点连线与髌骨横轴的夹角，即∠ABC。
在早期阶段，X 光片很难诊断 CMP，除非在晚期阶段，当大面积软骨损失、关节间隙消失，以及相关的软骨下骨硬化和囊性变明显时，关节镜检查可以做出可靠的诊断，因为它可以很好地显示髌股关节；然而，髌骨软骨软化症的严重程度和症状程度之间没有明确的相关性。因此，这些症状不应该成为关节镜检查的指征。此外，关节造影作为一种侵入性诊断方法和方式，通常仅用于疾病的晚期阶段。MRI 是一种非侵入性诊断方法，具有在肉眼可见的形态学软骨损失之前检测出软骨病变以及软骨内部紊乱的独特能力。

四、髌骨软化症可能是可逆性的，也可能发展为髌股关节炎。在疾病早期应及时给予有效的保守治疗。那么，保守治疗包括哪些内容呢？

一般认为，早期（I-II期）髌骨软骨尚有修复能力，应进行有效的非手术治疗。这主要包括限制活动或休息，必要时使用非甾体类抗炎药物。此外，应鼓励患者在物理治疗师的监督下进行运动，以增强股四头肌的力量，增强膝关节的稳定性。
值得注意的是，制动时一般佩戴膝关节支具或膝关节矫形器，尽量避免石膏固定，因为容易造成关节软骨的废用性损伤；封闭疗法虽然可以缓解症状，但不宜使用或少用激素，因为激素会抑制糖蛋白和胶原的合成，影响软骨的修复；关节肿胀、疼痛突然加重时，可以冰敷，48小时后再进行物理治疗和热敷。

五、晚期患者关节软骨修复能力差，保守治疗往往无效，需要手术治疗。手术治疗包括哪些内容？

手术指征包括：经过数月严格的保守治疗，髌骨疼痛仍然存在；若存在先天性或后天性畸形，可考虑手术治疗。如果发生Outerbridge III-IV软骨损伤，缺损处永远无法被真正的关节软骨填充。此时，单纯地刮除软骨损伤区域并伴有慢性超负荷无法阻止关节面退变的进程。
手术方法包括：
（1）关节镜手术是诊断和治疗髌骨软骨软化症的有效手段之一，可在显微镜下直接观察软骨表面的改变，对轻症病例，可刮除髌骨关节软骨上较小的糜烂病灶，促进修复。