感染是人造关节置换后最严重的并发症之一，不仅会给患者带来多次手术打击，而且还消耗了大量的医疗资源。在过去的10年中，人工置换后的感染率显着降低，但是当前进行人工关节置换的患者的当前增长率远远超过了感染率降低的速度，因此术后感染的问题不应忽略。
I.发病的原因
人造后关节置换感染应被视为具有耐药性病毒生物的医院获得感染。最常见的是葡萄球菌，占70％至80％，革兰氏阴性杆菌，厌氧菌和非A组链球菌也很常见。
II发病机理
感染分为两类：一种是早期感染，另一种是晚期感染或称为晚发感染。早期感染是由细菌在手术过程中直接进入关节的引起的，通常是表皮葡萄球菌。晚发的感染是由血传播引起的，通常是金黄色葡萄球菌。运行的关节更有可能被感染。例如，在人工置换后修订后，感染率有10％，并且在类风湿关节炎的关节置换的人中，感染率也更高。
大多数感染发生在手术后的几个月内，最早的感染可能在手术后的头两周内出现，但也可以在几年内出现在早期主要主要表现，急性关节肿胀，疼痛和发烧症状的早期主要表现之前，必须与其他并发症区分开，例如术后肺炎，尿尿和尿局感染等。
在早期感染的情况下，体温不仅不恢复，而且在手术后三天升高。关节疼痛不仅不会逐渐减轻，而且会逐渐加重，并且静止时会痛苦。切口有异常的渗出或分泌。应仔细检查这一点，并且发烧不应轻易归因于身体其他部位的术后感染，例如肺部或尿路。同样重要的是，不要简单地将切入的渗出作为通常的常见渗出，例如脂肪液化。确定感染是位于浅表组织还是在假体周围的深处也很重要。
在患有晚期感染的患者中，大多数离开医院，关节肿胀，疼痛和发烧可能并不严重。一半的患者可能没有发烧。葡萄球菌表皮可引起无痛感染，仅10％的患者白细胞计数增加。升高的血液沉积更为普遍，但不是具体的。疼痛有时会被误诊为假肢松动，后者与运动相关的疼痛应缓解，而疼痛应缓解，而疼痛则可以缓解，而疼痛则可以缓解，而炎症性疼痛则无法缓解休息。但是，有人提出，假体松动的主要原因是慢性感染延迟。
iii。诊断
1。血液学检查：
主要包括白细胞计数加分类，白介素6（IL-6），C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）。血液学检查的优势简单易执行，可以迅速获得结果； ESR和CRP的特异性低； IL-6在术后早期确定人虚拟感染方面具有很大价值。
2.成像检查：
X射线膜：既不灵敏，也不针对感染的诊断。
膝盖替代感染的X射线膜
关节造影：感染诊断的主要代表性表现是滑液和脓肿的流出。
CT：关节积液，窦道，软组织脓肿，骨侵蚀，周围骨吸收的可视化。
MRI：对早期检测关节液和脓肿的高度敏感，不广泛用于诊断周围感染。
超声：流体积累。
3.核医学
Technetium-99骨扫描的敏感性为33％，特异性为86％，可用于诊断节肢动物后的周围感染，而鉴别标记为白细胞扫描的insipium-nium-111，对于诊断为诊断周围感染，具有77％和86％的特异性和86％的敏感性。当两项扫描一起用于检查节肢动物后的人假体感染时，可以实现更高的灵敏度，特异性和准确性。该测试仍然是核医学诊断周围感染的黄金标准。氟脱氧葡萄糖 - 蛋白发射断层扫描（FDG-PET）。它检测到感染区域中葡萄糖摄取增加的炎症细胞。
4。分子生物学技术
PCR：高灵敏度，假阳性
基因芯片技术：研究阶段。
5。关节色素：
关节液，细菌培养和药物敏感性测试的细胞学检查。
此方法简单，快速准确
在髋关节感染中，联合流体白细胞计数> 3,000/ml与ESR和CRP的增加是存在周围感染的最佳标准。
6。术中快速冷冻部分组织病理学
术中快速的术中人造组织的冷冻截面是最常用的组织病理学检查方法。 Feldman的诊断标准，即，在至少5个单独的微观场中，每次高放大倍数（400倍）大于或等于5中性粒细胞，通常应用于冷冻切片。已经表明，该方法的敏感性和特异性将分别超过80％和90％。该方法目前是术中诊断的黄金标准。
7。病理组织的细菌培养
周围组织的细菌培养物具有很高的特异性，可用于诊断感染，并被视为诊断周围感染的金标准，也可以用于药物敏感性测试。
iv。差异诊断s
表皮葡萄球菌引起的无痛的假体关节感染更难与假体松动区分开。必须通过X射线和其他测试来确认它。
V.治疗
1。简单的抗生素保守治疗
Tsakaysma和SE，Gawa分类后的关节置换后感染分为四种I型无症状类型，患者仅在修订手术组织培养中，发现具有细菌生长，至少有两个用相同细菌培养的标本。 II型是一种早期感染，发生在手术后一个月内； IIL型是延迟的慢性感染； IV型是一种急性造血感染。抗生素治疗的原理是敏感，足够的时间和时间。术前关节穿刺和术中组织培养对于正确选择抗生素具有重要意义。如果细菌培养对I型感染呈阳性，则简单地应用敏感抗生素6周可以取得良好的效果。
2。假体保留，清创和排水，管灌溉手术
采用创伤保留假体治疗前提的前提是，假体是稳定和急性感染的。感染生物很明显，细菌毒力低，并且有敏感的抗生素可用，并且在清创术中可以更换衬里或垫片。文献中已经报道了仅使用抗生素的治疗速率仅为6％，抗生素加上27％的治疗率在文献中据报道。
它适用于早期感染或急性血源性感染，并具有良好的假体固定；同样，很明显，感染是对抗菌治疗敏感的低毒力细菌感染。该方法包括彻底的清创术，抗菌冲洗和排水（持续6周）以及术后全身性静脉抗菌抗菌药物（持续时间为6周至6个月）。缺点：高失败率（最高45％），长期治疗期。
3。一个阶段的翻修手术
它具有减少创伤，住院时间较短，医疗费用较低，伤口疤痕和关节僵硬的优势，这有利于手术后关节功能的恢复。该方法主要适合治疗早期感染和急性造血感染。
一个阶段的替代品，即一种步骤方法，仅限于低毒性感染，彻底的清创，抗生素骨水泥以及敏感抗生素的可用性。基于术中组织冷冻截面的结果，如果有少于5个白细胞/高倍倍地场。它暗示着低毒性感染。经过彻底的清创术后，进行了一个阶段的关节置换术，并且术后没有感染的复发。
经过彻底的清理术，立即取代了假体，而无需开放程序。它具有小型创伤，短期治疗期和低成本的优势，但是术后感染的复发率更高，根据统计数据约为23％〜73％。一阶段的假体替代主要适用于老年患者，而无需结合以下任何一个：（1）替换关节上多次手术的病史； （2）窦道的形成； （3）严重的感染（例如败血症），缺血和周围组织的疤痕； （4）剩下部分水泥的创伤不完全清创。 （5）X射线暗示骨髓炎； （6）需要骨移植的骨缺损； （7）混合感染或高毒细菌（例如D链球菌D，革兰氏阴性细菌）； （8）需要骨移植的骨质流失； （9）需要骨移植的骨质流失； （10）需要骨移植的骨移植物。链球菌D，革兰氏阴性细菌，尤其是假单胞菌等）或真菌感染，分枝杆菌感染； （8）细菌培养不清楚。
4。第二阶段改革手术
由于其广泛的适应症（足够的骨量，丰富的周围软组织）和高消除感染率，因此在过去20年中，它受到了外科医生的青睐。
垫片，抗生素载体，抗生素
无论使用哪种间隔技术，具有抗生素的胶结固定是为了增加关节中抗生素的浓度并提高感染速率。常用的抗生素是毒素，庆大霉素和万古霉素。
国际骨科界已经认识到关节置换术后对深层感染的最有效治疗方法。该方法包括彻底的清理，去除假体和异物，关节间隔者的放置，继续使用静脉敏感的抗菌药物至少6周，最后，在有效控制感染后，重新植入了假体。
优点：
足够的时间来鉴定细菌物种和敏感的抗菌剂，可以在翻修手术前有效使用。
可以及时治疗其他全身感染灶的组合。
有两个机会可以更彻底地清除坏死组织和异物，这大大降低了术后感染的复发率。
缺点：
重新患者和手术增加了风险。
长时间的治疗期和更高的医疗费用。
术后功能恢复较差且缓慢。
关节置换术：适用于对治疗无反应或大骨缺陷的持续感染；患者的状况限制了重新手术和重建失败。残留的术后疼痛，长期使用牙套来帮助移动性，关节稳定性差，肢体缩短，功能影响，应用范围有限。
关节置换术：术后感染的传统治疗方法，具有良好的术后稳定性和缓解疼痛。缺点包括肢体缩短，步态障碍和关节流动性的丧失。
截肢：这是治疗术后深层感染的最后手段。适用于：（1）无法弥补的严重骨质流失，软组织缺陷； （2）强烈的细菌毒力，混合感染，抗菌治疗无效，导致全身毒性，威胁生命； （3）有慢性感染患者的经过多次翻修手术失败的病史。
vi。预防
1。术前因素：
优化患者的术前状况，所有现有感染均应术前治愈。最常见的血液传播感染是皮肤，尿路和呼吸道的感染。在臀部或膝关节置换术中，下肢的皮肤应保持不变。在老年患者中常见的无症状细菌尿症无需术前治疗。一旦发生症状，必须及时治疗。扁桃体炎，上呼吸道感染和Tinea Pedis的患者应消除局部感染灶。较大的牙齿手术是血液感染的潜在来源，尽管避免了牙科手术，但建议在促进置换术之前进行此类手术。贫血，低蛋白血症，糖尿病和慢性尿路感染等一般状况较差的患者应积极和早期治疗原发性疾病，以改善全身性疾病。
2。术中管理：
（1）完全无菌技术和工具也应采用常规治疗方法进行关节置换术。
（2）应最大程度地减少术前住院治疗，以降低患者皮肤可以通过医院获得的细菌菌株定殖的风险，并在手术当天进行常规治疗。
（3）术前应当准备皮肤准备。
（4）手术礼服，口罩，帽子和层流剧院的运营剧院可有效减少手术剧院的空气传播细菌。戴双手套可以降低外科医生和患者之间的手接触风险，建议使用。
（5）在临床上证明，由于磨蚀性金属碎片而导致的非限制性风险比非限制性的总膝关节置换术具有更高的感染风险，因此降低了吞噬作用的活性，因此应避免选择前提。
（6）改善操作员的手术技术并缩短操作持续时间（如果可能的话，<2.5 h）。手术持续时间的缩短可以减少暴露于空气的时间，进而可以减少止血带的使用时间。避免在手术过程中进行粗暴的手术，可以反复灌溉伤口（脉冲灌溉枪是最好的），并且可以将碘蒸气浸入浸入术中，以使怀疑被污染的切口。
3。术后因素：
（1）手术打击会诱导胰岛素抵抗，这可能导致高血糖，这种现象可以术后几周持续数周，并使患者诱发与伤口相关的并发症，并且在非糖尿病患者中也发生。因此，临床术后血糖监测同样重要。
（2）深静脉血栓形成增加了血肿的风险以及随之而来的与伤口有关的问题。一项病例对照研究发现，低分子肝素以防止深静脉血栓形成的术后应用有益于降低感染的可能性。
（3）封闭式排水是感染的潜在进入门户，但尚未专门研究其与伤口感染率的关系。初步结果表明，被用作术后镇痛药的关节内导管也可能易受伤口感染。
4。预防抗生素：
目前，预防性剂量的抗生素的常规临床应用在手术前后全身施用，可降低术后感染的风险。头孢菌素在临床上主要用作选择的抗生素，并且在抗生素使用的时间和手术部位感染率之间存在U形曲线关系，在最佳的抗生素使用时间之前和之后，感染的风险都更高。最近的一项大型研究发现，在切口感染率最低之前，抗生素在30至60分钟内使用。相比之下，总髋关节置换术的另一项重大研究表明，在切口的前30分钟内给予抗生素的感染率最低。因此，通常认为给药时间是在手术前30分钟，在诱导麻醉期间的结果最佳。手术后给出了另一种预防性抗生素。在欧洲和美国，通常要直到第三天使用抗生素，但是在中国，据报道，它们通常会连续使用1到2周。但是，一般共识是，除非有特殊情况，否则应避免长期使用有效的广谱抗生素，如果需要长时间使用抗生素，建议将抗真菌药物与抗生素结合使用，以防止真菌感染。万古霉素已被证明在携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的高危患者中有效。较高剂量的抗生素应用于长时间的手术，包括双侧手术，尤其是在抗生素半衰期短的情况下。
5。抗生素与骨水泥结合使用：
注入抗生素的水泥也首先用于挪威的关节置换术中，最初的一项挪威关节置换术注册研究表明，使用抗生素IV和水泥（抗生素假体）的结合使用，输注率降低了与单独方法相比，深层感染的发生率更大。在接下来的16年中，一系列大型研究证实了这一发现。 2009年的一项芬兰研究和澳大利亚骨科协会对抗生素水泥在初次和修订膝关节置换术中的作用得出了类似的结论。还已经表明，当添加抗生素粉末不超过每40克骨水泥的剂量不超过2 g时，骨水泥的生物力学特性不会受到影响。但是，并非所有抗生素都可以添加到骨水泥中。可以添加到骨水泥中的抗生素应具有以下条件：安全性，热稳定性，低过敏性，良好的水溶性，宽阔的抗菌光谱和粉状材料。目前，万古霉素和庆大霉素更常用于临床实践中。人们认为，抗生素注射水泥会增加过敏反应的风险，抗性菌株的出现以及对假体的无菌性松动，但到目前为止，还没有证据支持这些问题。
vii。概括
通过历史，体格检查和辅助测试进行迅速准确的诊断是成功治疗关节感染的先决条件。消除无痛，功能良好的人造关节的感染和恢复是关节感染的基本原理。尽管关节感染的抗生素治疗简单且廉价，但消除关节感染主要需要手术方法的组合。选择手术治疗的关键是考虑去除假体的问题，这是处理关节感染的核心方面。目前，抗生素，清创和关节置换术的联合应用已成为大多数复杂关节感染的全面治疗方法。但是，它仍然需要改进和完善。
发布时间：5月6日至2024年
