目前桡骨远端骨折的治疗方法多种多样，包括石膏固定、切开复位内固定、外固定支架等。其中掌侧钢板固定疗效较为满意，但有文献报道其并发症发生率高达16%。若选择合适的钢板，可有效降低并发症发生率。本文就掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折的类型、适应症及手术技巧作一简要概述。
一、桡骨远端骨折的类型
骨折分类系统有多种，包括基于解剖学的Müller AO分类和基于损伤机制的Femandez分类。其中，Eponymic分类融合了以往分类的优点，涵盖了四种基本骨折类型，并纳入了Maleon四部分骨折和Chaffer骨折，对临床工作具有很好的指导作用。
1. Müller AO分类-部分关节内骨折
AO 分类非常适用于桡骨远端骨折，将其分为三类：A 型（关节外骨折）、B 型（部分关节内骨折）和 C 型（全关节骨折）。每类骨折又根据骨折的严重程度和复杂程度，进一步细分为不同的亚组组合。
A型：关节外骨折
A1，尺骨股骨骨折，桡骨损伤（A1.1，尺骨干骨折；A1.2，尺骨干单纯骨折；A1.3，尺骨干粉碎性骨折）。
A2，桡骨骨折，简单，有插图（A2.1，桡骨无倾斜；A2.2，桡骨背向倾斜，即 Pouteau-Colles 骨折；A2.3，桡骨掌向倾斜，即 Goyrand-Smith 骨折）。
A3，桡骨粉碎性骨折（A3.1，桡骨轴向缩短；A3.2，桡骨楔状骨折；A3.3，桡骨粉碎性骨折）。
B型：部分关节骨折
B1，桡骨骨折，矢状面（B1.1，外侧单纯型；B1.2，外侧粉碎型；B1.3，内侧型）。
B2，桡骨背侧缘骨折，即Barton骨折（B2.1，单纯型；B2.2，合并侧矢状骨折；B2.3，合并腕关节背侧脱位）。
B3，桡骨掌骨缘骨折，即反Barton骨折，或Goyrand-smith II型骨折（B3.1，单纯股骨规则骨折，小碎片；B3.2，单纯性骨折，大碎片；B3.3，粉碎性骨折）。
C型：全关节骨折
C1，关节面及干骺端均单纯型桡骨骨折（C1.1，后内侧关节面骨折；C1.2，关节面矢状面骨折；C1.3，关节面冠状面骨折）。
C2，桡骨骨折，单纯关节面，干骺端粉碎性骨折（C2.1，关节面矢状面骨折；C2.2，关节面冠状面骨折；C2.3，关节面骨折延伸至桡骨干）。
C3，桡骨骨折，粉碎性骨折（C3.1，干骺端单纯骨折；C3.2，干骺端粉碎性骨折；C3.3，关节骨折延伸至桡骨干）。
2.桡骨远端骨折的分类。
根据损伤机制Femandez分类可分为5型：.
I型骨折是关节外干骺端粉碎性骨折，例如Colles骨折（背侧成角）或Smith骨折（掌骨成角）。一侧骨皮质在张力作用下断裂，对侧骨皮质粉碎并嵌入。
断裂
III 型骨折是由剪应力引起的关节内骨折。这类骨折包括掌侧 Barton 骨折、背侧 Barton 骨折和桡骨柄骨折。
剪应力
III 型骨折是由于压缩性损伤引起的关节内骨折和干骺端插入，包括复杂关节内骨折和桡骨 Pilon 骨折。
插入
IV 型骨折是桡腕关节骨折脱位时发生的韧带附着处撕脱性骨折。
撕脱性骨折 I 脱位
V 型骨折是由于高速损伤，涉及多个外力和大面积损伤所致。（混合 I、II、IIII、IV）
3.同名类型
二、掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折
适应症。
适用于下列情况下闭合复位失败而导致的关节外骨折。
背角大于20°
背部压缩大于5毫米
远端桡骨缩短超过3毫米
远端骨折块位移大于2毫米
对于位移大于2mm的关节内骨折
大多数学者不建议对高能量损伤使用掌骨钢板，例如严重的关节内粉碎性骨折或严重的骨质缺失，因为这些远端骨折碎片容易发生缺血性坏死，并且难以进行解剖复位。
对于多发骨折块、移位明显且伴有严重骨质疏松的患者，掌骨钢板固定术效果不佳。远端骨折的软骨下支撑可能存在问题，例如螺钉可能穿入关节腔。
手术技术
大多数外科医生使用类似的入路和技术，用掌侧钢板固定桡骨远端骨折。然而，需要良好的手术技巧才能有效避免术后并发症，例如，通过释放骨折块的压迫并恢复皮质骨的连续性来实现复位。可以使用2-3个克氏针进行临时固定等。
（一）术前重新定位和姿势
1.在透视下沿桡骨干方向进行牵引，拇指从掌侧向下按压近端骨折块，其他手指从背侧以一定角度向上提起远端骨折块。
2. 取平卧位，将患肢置于透视下的手台上。
（二）接入点。
对于要使用的方法类型，建议采用 PCR（桡腕屈肌）扩展掌侧入路。
皮肤切口的远端始于腕部皮肤皱褶处，其长度可根据骨折类型确定。
切开桡屈肌腱及其腱鞘，远端至腕骨，近端尽可能靠近近端。
将桡腕屈肌腱拉至尺侧可保护正中神经和屈肌腱复合体。
暴露 Parona 间隙，并且前旋肛肌位于屈趾长肌（尺侧）和桡动脉（桡侧）之间。
切开前旋转肛肌的桡侧，注意应保留一部分连接到桡骨上，以便以后重建。
将前旋肛肌拉至尺侧可以使桡骨掌侧的尺角更充分地暴露。
掌侧入路可暴露桡骨远端并有效暴露尺骨角。
对于复杂的骨折类型，建议先松解远端肱桡肌止点，使其对桡骨粗线的牵拉力消失，然后切开第一背侧筋膜室掌侧鞘，显露远端骨折块桡骨及桡骨粗线，内旋桡骨Yu使其脱离骨折部位，再用克氏针将关节内骨折块复位。对于复杂的关节内骨折，可借助关节镜辅助复位、评估及微调骨折块。
（三）减量方法。
1. 使用骨撬作为重置的杠杆
2.助手拉动患者的食指和中指，这样复位会比较容易。
3.自桡骨结节拧入克氏针，进行暂时固定。
复位完成后，常规放置掌侧钢板，钢板必须靠近分水岭，覆盖尺骨隆起，并靠近桡骨柄中点。如果这些条件不满足，钢板尺寸不合适，或者复位不理想，则该手术仍然不完美。
许多并发症与钢板的位置密切相关。如果钢板放置位置过靠桡侧，容易发生拇趾屈肌腱相关的并发症；如果钢板放置位置过靠分水岭，则可能存在手指深屈肌腱损伤的风险。骨折复位至掌侧时，容易发生移位畸形，导致钢板向掌侧突出，直接接触屈肌腱，最终引发肌腱炎，甚至断裂。
对于骨质疏松患者，建议钢板尽可能靠近分水线放置，但不要跨越分水线。使用靠近尺骨的克氏针可进行软骨下固定，并排克氏针和锁定螺钉可有效避免骨折再次移位。
钢板正确置入后，近端用一枚螺钉固定，远端用克氏针于最尺侧孔内暂时固定。术中拍摄X线透视、侧位片、腕关节抬高30°侧位片，确定骨折复位情况及内固定位置。
如果钢板定位满意，但克氏针位于关节内，这将导致掌倾角恢复不充分，可以通过使用“远端骨折固定技术”复位钢板来解决（图 2，b）。
图 2.
a、两枚克氏针临时固定，注意此时掌骨倾斜度及关节面尚未充分恢复；
b、用一根克氏针临时固定钢板，注意此时桡骨远端已固定（远端骨折块固定技术），将钢板近端拉向桡骨柄方向，恢复掌倾角。
C、关节镜下对关节面进行微调、放置远端锁定螺钉/销以及对近端桡骨进行最终复位和固定。
对于同时发生背部和尺骨骨折（尺骨/背部 Die Punch）且无法在闭合状态下充分复位的情况，可使用以下三种技术。
将桡骨近端向前旋转远离骨折部位，经PCR延长入路将月骨窝骨折块向腕骨方向推移；于第4、5间隔背侧作小切口，显露骨折块，将其螺钉固定于钢板最外侧尺骨孔内。在关节镜辅助下进行闭合经皮或微创固定。
在令人满意的复位和正确放置板后，如果近端尺骨核针定位正确且关节腔内没有螺钉，则最终固定更简单并可实现解剖复位（图 2）。
（iv）螺钉选择经验。
由于背侧皮质骨严重挤压，螺钉长度可能难以准确测量。过长的螺钉可能导致肌腱震颤，过短的螺钉则无法支撑背侧骨折块的固定。因此，作者建议在桡骨粗线和大部分尺骨孔处使用螺纹锁定钉和多轴锁定钉，其余位置使用细柄锁定螺钉。使用钝头螺钉即使从背侧拧入也能避免肌腱震颤。对于近端交锁钢板固定，可以使用两枚交锁螺钉+一枚普通螺钉（通过椭圆形置入）进行固定。
法国Kiyohito博士介绍了应用微创掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的经验，其手术切口极小至1cm，有悖常理。该术式主要用于相对稳定的桡骨远端骨折，其手术适应症为AO骨折A2、A3型关节外骨折和C1、C2型关节内骨折，但不适用于合并关节内骨量塌陷的C1、C2型骨折，也不适用于B型骨折。作者同时指出，若该术式不能获得良好的复位固定，则需改用传统切口术式，不能拘泥于微创小切口。
发布时间：2024年6月26日
