目前，桡骨远端骨折的治疗方法多种多样，例如石膏固定、切开复位内固定、外固定支架等。其中，掌侧钢板固定可取得较为满意的疗效，但有文献报道其并发症发生率高达16%。然而，如果选择合适的钢板，并发症发生率可以有效降低。本文简要概述了掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折的类型、适应症和手术技巧。
一、桡骨远端骨折的类型
骨折分类系统有多种，包括基于解剖结构的Müller AO分类和基于损伤机制的Femandez分类。其中，以人名命名的分类系统融合了既往分类的优点，涵盖了四种基本类型的骨折，并包括Maleon四部分骨折和Chaffer骨折，可为临床工作提供良好的指导。
1. Müller AO 分类 - 部分关节内骨折
AO分类法非常适用于桡骨远端骨折，将其分为三大类：A型关节外骨折、B型部分关节内骨折和C型全关节骨折。每类骨折又根据其严重程度和复杂程度进一步细分为不同的亚组。
A型：关节外骨折
A1，尺骨股骨骨折，桡骨受伤（A1.1，尺骨柄骨折；A1.2，尺骨干简单骨折；A1.3，尺骨干粉碎性骨折）。
A2，桡骨骨折，单纯性，伴有嵌插（A2.1，桡骨无倾斜；A2.2，桡骨背侧倾斜，即 Pouteau-Colles 骨折；A2.3，桡骨掌侧倾斜，即 Goyrand-Smith 骨折）。
A3，桡骨粉碎性骨折（A3.1，桡骨轴向缩短；A3.2，桡骨楔形碎片；A3.3，桡骨粉碎性骨折）。
B型：部分关节内骨折
B1，桡骨骨折，矢状面（B1.1，外侧单纯型；B1.2，外侧粉碎型；B1.3，内侧型）。
B2，桡骨背缘骨折，即巴顿骨折（B2.1，简单型；B2.2，合并侧矢状骨折；B2.3，合并腕关节背侧脱位）。
B3，桡骨掌骨缘骨折，即反巴顿骨折，或戈兰德史密斯 II 型骨折（B3.1，简单股骨规则，小碎片；B3.2，简单骨折，大碎片；B3.3，粉碎性骨折）。
C型：全关节骨折
C1，桡骨骨折，关节面和干骺端均有简单型骨折（C1.1，后内侧关节面骨折；C1.2，关节面矢状面骨折；C1.3，关节面冠状面骨折）。
C2，桡骨骨折，单纯关节面骨折，粉碎性干骺端骨折（C2.1，关节面矢状面骨折；C2.2，关节面冠状面骨折；C2.3，关节面骨折延伸至桡骨干）。
C3，桡骨骨折，粉碎性骨折（C3.1，干骺端单纯性骨折；C3.2，干骺端粉碎性骨折；C3.3，关节骨折延伸至桡骨干）。
2.桡骨远端骨折的分类。
根据损伤机制，Femandez 分类可分为 5 种类型：
I型骨折是指关节外干骺端粉碎性骨折，例如Colles骨折（背侧成角）或Smith骨折（掌骨成角）。一侧骨皮质在张力作用下断裂，对侧骨皮质粉碎并嵌入骨组织中。
断裂
III型骨折是关节内骨折，由剪切应力引起。这类骨折包括掌侧巴顿骨折、背侧巴顿骨折和桡骨柄骨折。
剪切应力
III 型骨折是由压缩性损伤引起的关节内骨折和干骺端骨折，包括复杂的关节内骨折和桡骨远端骨折。
插入
IV 型骨折是指桡骨腕关节骨折脱位时发生的韧带附着处撕脱性骨折。
撕脱性骨折 I 脱位
V型骨折是由高速损伤引起的，该损伤涉及多种外力作用和广泛的损伤。（混合型I、II、III、IV）
3.人名命名法
二、掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折
适应症。
对于以下情况下闭合复位失败的关节外骨折。
背屈角度大于20°
背侧压缩大于 5 毫米
桡骨远端缩短大于 3 毫米
远端骨折块移位大于 2 毫米
对于移位大于 2 毫米的关节内骨折。
大多数学者不建议对高能量损伤（如严重的关节内粉碎性骨折或严重的骨缺损）使用掌骨板，因为这些远端骨折碎片容易发生无血管性坏死，并且难以进行解剖复位。
对于伴有多处骨折碎片和明显移位且合并严重骨质疏松的患者，掌骨钢板固定无效。远端骨折的软骨下支撑可能存在问题，例如螺钉穿透关节腔。
手术技巧
大多数外科医生采用类似的方法和技术，使用掌侧钢板固定桡骨远端骨折。然而，良好的手术技巧对于有效避免术后并发症至关重要，例如，可以通过释放骨折块的压迫并恢复皮质骨的连续性来实现复位。此外，还可以使用2-3枚克氏针进行临时固定等。
（I）术前体位调整和姿势
1. 在透视引导下，沿桡骨干方向进行牵引，拇指从掌侧向下压近端骨折块，其他手指从背侧以一定角度向上提起远端骨折块。
2. 仰卧位，患肢置于透视下的手术台上。
（二）接入点。
对于所采用的入路类型，建议采用 PCR（桡侧腕屈肌）掌侧延伸入路。
皮肤切口的远端始于手腕的皮肤皱褶处，其长度可根据骨折类型确定。
桡侧腕屈肌腱及其腱鞘在腕骨远端和尽可能靠近近端侧的位置切开。
将桡侧腕屈肌腱拉向尺侧可以保护正中神经和屈肌腱复合体。
帕罗纳间隙暴露，前旋肛肌位于趾长屈肌（尺侧）和桡动脉（桡侧）之间。
切开前旋转肛肌的桡侧，注意要保留一部分肌腱与桡骨连接，以便日后重建。
将前旋肛肌拉向尺侧，可以更充分地暴露桡骨掌侧的尺角。
掌侧入路可以显露桡骨远端，并有效地显露尺骨角。
对于复杂的骨折类型，建议先松解肱桡肌远端止点，以中和其对桡骨粗隆的牵拉力，然后切开第一背侧间室的掌侧鞘，显露桡骨远端骨折块及桡骨粗隆，内旋桡骨使其脱离骨折部位，最后用克氏针复位关节内骨折块。对于复杂的关节内骨折，可借助关节镜辅助复位、评估和微调骨折块。
（三）还原方法。
1. 使用骨撬棒作为杠杆进行复位
2. 助手拉住病人的食指和中指，这样相对容易复位。
3. 将克氏针从桡骨粗隆处拧入，进行临时固定。
复位完成后，通常会放置一块掌侧钢板，该钢板必须紧贴桡骨分水岭，覆盖尺骨隆突，并位于桡骨干中点的近端。如果这些条件未得到满足，或者钢板尺寸不合适，或者复位效果不佳，则手术仍不完美。
许多并发症与钢板的位置密切相关。如果钢板放置得过于偏桡侧，则可能出现与拇外翻屈肌相关的并发症；如果钢板放置得过于靠近分水岭线，则手指深屈肌可能面临风险。骨折移位畸形向掌侧复位时，很容易导致钢板向掌侧突出并与屈肌腱直接接触，最终导致肌腱炎甚至断裂。
对于骨质疏松患者，建议将钢板尽可能靠近分水岭线放置，但不要跨越分水岭线。可使用靠近尺骨的克氏针进行软骨下固定，并排使用克氏针和锁定螺钉可有效防止骨折再移位。
钢板正确就位后，近端用一枚螺钉固定，远端用克氏针暂时固定于尺侧孔内。术中拍摄透视全景片、侧位片以及腕关节抬高30°的侧位片，以确定骨折复位情况和内固定位置。
如果钢板位置合适，但克氏针位于关节内，这将导致掌倾角恢复不足，可以通过使用“远端骨折固定技术”（图 2，b）重新放置钢板来解决。
图2。
a，使用两枚克氏针进行临时固定，注意此时掌骨倾斜度和关节面尚未充分恢复；
b、使用一根克氏针进行临时钢板固定，注意远端桡骨在此处固定（远端骨折块固定技术），钢板的近端部分被拉向桡骨柄以恢复掌倾角。
C、关节镜下对关节面进行精细调整，放置远端锁定螺钉/销，并最终复位和固定近端桡骨。
对于同时发生的背侧和尺侧骨折（尺侧/背侧冲压骨折），如果无法在闭合复位的情况下充分复位，则可以使用以下三种技术。
将近端桡骨向前旋转，远离骨折部位，并通过后交叉韧带延长术将月骨窝骨折块推向腕骨；在第四和第五腕关节间室背侧做一个小切口以暴露骨折块，并将其用螺钉固定在钢板最尺侧的孔内。在关节镜辅助下进行闭合经皮或微创固定。
在钢板复位和正确放置后，最终固定会更简单，如果近端尺骨核心针位置正确，并且关节腔内没有螺钉（图 2），则可以实现解剖复位。
（四）螺丝选择经验。
由于背侧皮质骨严重压碎，螺钉长度可能难以精确测量。螺钉过长可能导致肌腱移位，过短则无法有效固定背侧骨折块。因此，作者建议在桡骨粗隆和大多数尺骨孔处使用螺纹锁定髓内钉和多轴锁定髓内钉，在其余位置使用轻柄锁定螺钉。即使螺钉采用背侧螺纹固定，钝头螺钉也能避免肌腱移位。对于近端锁定钢板固定，可使用两枚锁定螺钉加一枚普通螺钉（呈椭圆形置入）进行固定。
来自法国的Kiyohito医生介绍了他们使用微创掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的经验，其手术切口极小，仅为1厘米，这与人们的直觉相悖。该方法主要适用于相对稳定的桡骨远端骨折，其手术适应症包括AO分型A2和A3型的关节外骨折以及C1和C2型的关节内骨折，但不适用于合并关节内骨块塌陷的C1和C2型骨折。该方法也不适用于B型骨折。作者还指出，如果采用该方法无法获得良好的复位和固定，则需要改用传统切口方法，而不能固守微创小切口。
发布时间：2024年6月26日
