踝关节损伤是常见的运动损伤，约占肌肉骨骼损伤的25%，其中外侧副韧带（LCL）损伤最为常见。病情严重者若不及时治疗，易导致反复扭伤，严重者甚至会影响踝关节功能。因此，早期诊断和治疗患者损伤至关重要。本文将重点探讨踝关节外侧副韧带损伤的诊断技巧，帮助临床医生提高诊断的准确性。
一、解剖学
前距腓韧带（ATFL）：扁平，与侧囊融合，始于腓骨前部，止于距骨体前部。
跟腓韧带（CFL）：条索状，起于外踝远端前缘，止于跟骨。
后距腓韧带 (PTFL)：起源于外踝内侧表面，终止于内侧距骨后方。
单独的 ATFL 伤害占伤害总数的 80% 左右，而 ATFL 与 CFL 伤害相结合则占伤害总数的 20% 左右。
踝关节外侧副韧带示意图及解剖图
二、损伤机制
旋后损伤：距腓前韧带
跟腓韧带内翻损伤：跟腓韧带
三、损伤分级
Ⅰ级：韧带拉伤，未见肉眼可见的韧带断裂，很少出现肿胀或压痛，也没有功能丧失的迹象；
Ⅱ度：韧带部分肉眼可见断裂，有中度疼痛、肿胀、压痛，关节功能轻微受损；
III级：韧带完全撕裂，失去完整性，伴有明显肿胀、出血和压痛，伴有功能明显丧失，出现关节不稳定的表现。
IV.临床检查 前抽屉试验
患者坐下，膝盖弯曲，小腿末端悬垂，检查者用一只手握住胫骨，用另一只手将脚向前推至脚跟后方。
或者，让患者仰卧或坐下，膝盖弯曲 60 至 90 度，脚跟固定在地面上，检查者对胫骨远端施加后压。
阳性预测前距腓韧带断裂。
反转压力测试
将近端踝关节固定，并对远端踝关节施加内翻应力以评估距骨倾斜角。
与对侧相比，＞5°为可疑阳性，＞10°为阳性；或单侧＞15°为阳性。
跟腓韧带断裂的阳性预测指标。
影像学检查
常见踝关节运动损伤的X光检查
X 光检查结果为阴性，但 MRI 显示前距腓韧带和跟腓韧带撕裂
优点：首选X线检查，经济简便；通过判断距骨倾斜度来判断损伤程度。缺点：对软组织显示不佳，尤其是对维持关节稳定性重要的韧带结构。
磁共振成像
图1 20°斜位显示距腓前韧带（ATFL）最佳；图2 ATFL扫描方位线
不同类型距腓前韧带损伤的MRI图像显示：（A）距腓前韧带增厚、水肿；（B）距腓前韧带撕裂；（C）距腓前韧带断裂；（D）距腓前韧带损伤伴撕脱性骨折。
图3 -15°斜位示跟腓韧带（CFI）最佳；
图4. CFL扫描方位角
跟腓韧带急性完全撕裂
图5：冠状面显示最佳的距腓后韧带（PTFL）；
图6 PTFL扫描方位角
距腓后韧带部分撕裂
诊断分级：
I级：无损坏；
Ⅱ级：韧带挫伤，纹理连续性良好，韧带增粗，回声降低，周围组织水肿；
Ⅲ级：韧带形态不完整，纹理连续性变薄或部分中断，韧带增厚，信号增强；
Ⅳ级：韧带连续性完全中断，可伴有撕脱性骨折、韧带增厚、局部或弥漫性信号增高。
优点：对软组织分辨率高，可清晰观察韧带损伤类型；可显示软骨损伤、骨挫伤、复合性损伤的整体情况。
缺点：不能准确判断骨折及关节软骨损伤是否中断；由于踝关节韧带的复杂性，检查效率不高；费用昂贵，耗时长。
高频超声波
图1a：距腓前韧带损伤，部分撕裂；图1b：距腓前韧带完全撕裂，断端增厚，前外侧间隙见大量积液。
图2a：跟腓韧带损伤，部分撕裂；图2b：跟腓韧带损伤，完全断裂
图3a：正常前距腓韧带：超声图像显示倒三角形均匀低回声结构；图3b：正常跟腓韧带：超声图像上显示中等回声和致密的丝状结构
图4a：超声图像上距腓前韧带部分撕裂；图4b：超声图像上跟腓韧带完全撕裂
诊断分级：
挫伤：声像图显示韧带结构完整，增厚肿胀；部分撕裂：韧带肿胀，部分纤维持续性断裂，或纤维局部变细。动态扫描显示韧带张力明显减弱，在外翻或内翻时韧带变薄增多，弹性减弱。
完全撕裂：韧带完全、持续性中断，远端分离，动态扫描提示无韧带张力，撕裂加剧，在外翻或内翻时，韧带移至另一端，无弹性，关节松弛。
优点：成本低、操作简便、无创；清晰显示皮下组织各层细微结构，有利于观察肌肉骨骼组织病变。可任意切面检查，按韧带带方向追踪韧带全过程，明确韧带损伤部位，动态观察韧带张力及形态变化。
缺点：软组织分辨率较MRI较低；依赖专业技术操作。
关节镜检查
优点：可直接观察外踝及后足的结构（如距骨下关节、距腓前韧带、跟腓韧带等），评估韧带的完整性，帮助术者确定手术方案。
缺点：侵入性强，可能引起一些并发症，如神经损伤、感染等。通常被认为是诊断韧带损伤的金标准，目前多用于韧带损伤的治疗。
发布时间：2024年9月29日
