踝关节损伤是一种常见的运动损伤，约占肌肉骨骼损伤的 25%，其中外侧副韧带 (LCL) 损伤最为常见。病情严重如果不及时治疗，很容易导致反复扭伤，更严重的还会影响踝关节的功能。因此，对患者损伤进行早期诊断和治疗具有重要意义。本文将重点介绍踝关节外侧副韧带损伤的诊断技巧，帮助临床医生提高诊断的准确性。
一、解剖学
距腓前韧带 (ATFL)：变平，与外侧囊融合，起始于腓骨前方，终止于距骨体前方。
跟腓韧带（CFL）：索状，起源于远端外踝的前缘，终止于跟骨。
距腓后韧带（PTFL）：起于外踝内侧表面，止于内距骨后方。
ATFL 单独损伤约占 80%，而 ATFL 联合 CFL 损伤约占 20%。
踝关节外侧副韧带示意图及解剖图
二.损伤机制
旋后损伤：距腓前韧带
跟腓韧带内翻损伤：跟腓韧带
三．损伤分级
Ⅰ级：韧带拉伤，无明显韧带断裂，很少肿胀或压痛，无功能丧失迹象；
II级：韧带部分宏观断裂，中度疼痛、肿胀、压痛，关节功能轻度受损；
Ⅲ级：韧带完全撕裂，失去完整性，伴有明显的肿胀、出血和压痛，伴有明显的功能丧失和关节不稳的表现。
四．临床检查 前抽屉测试
患者坐着，膝盖弯曲，小腿末端悬空，检查者用一只手将胫骨固定到位，另一只手将脚向前推到脚后跟后面。
或者，患者仰卧或坐着，膝盖弯曲 60 至 90 度，脚跟固定在地面上，检查者对远端胫骨施加后部压力。
阳性预示距腓前韧带断裂。
反转应力测试
固定近端踝关节，并对远端踝关节施加内翻应力以评估距骨倾斜角度。
与对侧相比，>5°为可疑阳性，>10°为阳性；或单边>15°为正。
跟腓韧带断裂的阳性预测因子。
影像学检查
常见踝关节运动损伤的 X 光检查
X 光检查呈阴性，但 MRI 显示距腓前韧带和跟腓韧带撕裂
优点：X线检查首选，经济简单；通过判断距骨倾斜程度来判断损伤程度。缺点：软组织显示不佳，尤其是对维持关节稳定性很重要的韧带结构。
核磁共振成像
图1 20°斜位显示最佳距腓前韧带（ATFL）；图2 ATFL扫描方位线
不同距腓前韧带损伤的MRI图像显示：（A）距腓前韧带增厚、水肿； (B)距腓前韧带撕裂； (C)距腓前韧带断裂； (D) 距腓前韧带损伤并伴有撕脱性骨折。
图3 -15°斜位显示最佳跟腓韧带（CFI）；
图4. CFL扫描方位角
跟腓韧带急性完全撕裂
图5：冠状位图显示最佳后距腓韧带（PTFL）；
图6 PTFL扫描方位角
距腓后韧带部分撕裂
诊断分级：
I级：无损坏；
二级：韧带挫伤，纹理连续性好，韧带增厚，回声低，周围组织水肿；
Ⅲ级：韧带形态不完整，纹理连续性变薄或部分破坏，韧带增厚，信号增强；
IV级：韧带连续性完全破坏，可能伴有撕脱性骨折、韧带增厚以及局部或弥散信号增强。
优点：软组织分辨率高，韧带损伤类型观察清晰；可显示软骨损伤、骨挫伤、复合损伤的整体情况。
缺点：无法准确判断骨折、关节软骨损伤是否间断；由于踝关节韧带复杂，检查效率不高；昂贵且耗时。
高频超声波
图1a：距腓前韧带损伤，部分撕裂；图1b：距腓前韧带完全撕裂，残端增厚，前外侧间隙可见大量积液。
图2a：跟腓韧带损伤，部分撕裂；图 2b：跟腓韧带损伤，完全断裂
图3a：正常距腓前韧带：超声图像显示倒三角形均匀低回声结构；图 3b：正常跟腓韧带：超声图像上有中度回声且致密的丝状结构
图4a：超声图像上距腓前韧带部分撕裂；图 4b：超声图像上跟腓韧带完全撕裂
诊断分级：
挫伤：声学图像显示结构完整，韧带增厚肿胀；部分撕裂：韧带肿胀，部分纤维持续断裂，或纤维局部变细。动态扫描显示，外翻或内翻时韧带张力明显减弱，韧带变薄、增大，弹性减弱。
完全撕裂：韧带完全、持续中断，远端分离，动态扫描显示韧带无张力或撕裂增加，外翻或内翻时，韧带移动到另一端，没有任何弹性，关节松动。
优点：成本低、操作方便、非侵入性；各层皮下组织的细微结构清晰显示，有利于肌肉骨骼组织病变的观察。任意切片检查，根据韧带带追踪韧带全过程，明确韧带损伤部位，动态观察韧带张力和形态变化。
缺点：与MRI相比，软组织分辨率较低；依靠专业的技术操作。
关节镜检查
优点：直接观察外踝和后足的结构（如距下关节、距腓前韧带、跟腓韧带等），评估韧带的完整性，帮助外科医生确定手术方案。
缺点：具有侵入性，可能会引起一些并发症，如神经损伤、感染等，一般认为是诊断韧带损伤的金标准，目前多用于韧带损伤的治疗。
发布时间：2024年9月29日
