踝关节损伤是常见的运动损伤，约占肌肉骨骼损伤的25%，其中外侧副韧带（LCL）损伤最为常见。若严重损伤未及时治疗，易导致反复扭伤，更严重的病例还会影响踝关节功能。因此，早期诊断和治疗踝关节损伤具有重要意义。本文将重点介绍踝关节外侧副韧带损伤的诊断技巧，以帮助临床医生提高诊断准确率。
一、解剖学
前距腓韧带（ATFL）：扁平，与外侧关节囊融合，起于腓骨前方，止于距骨体前方。
跟腓韧带（CFL）：呈索状，起于远端外踝前缘，止于跟骨。
后距腓韧带（PTFL）：起于外踝内侧面，止于内侧距骨后方。
ATFL 单独造成的损伤约占 80%，而 ATFL 与 CFL 损伤合并造成的损伤约占 20%。
踝关节外侧副韧带的示意图和解剖图
二、损伤机制
旋后损伤：前距腓韧带
跟腓韧带内翻损伤：跟腓韧带
三、损伤分级
一级：韧带拉伤，无可见韧带断裂，很少出现肿胀或压痛，且无功能丧失迹象；
二级：韧带部分肉眼可见的断裂，中度疼痛、肿胀和压痛，以及轻微的关节功能障碍；
三级：韧带完全撕裂，失去完整性，伴有明显的肿胀、出血和压痛，以及明显的关节功能丧失和关节不稳定的表现。
四、临床检查 抽屉试验
患者坐姿，膝盖弯曲，小腿末端悬空，检查者一手固定胫骨，另一手将脚向前推，脚跟后方。
或者，患者仰卧或坐着，膝盖弯曲 60 至 90 度，脚后跟固定在地面上，检查者对胫骨远端施加后向压力。
阳性结果预示着距腓前韧带断裂。
倒置应力测试
将近端踝关节固定，对远端踝关节施加内翻应力，以评估距骨倾斜角度。
与对侧相比，>5°为可疑阳性，>10°为阳性；或单侧>15°为阳性。
跟腓韧带断裂的阳性预测指标。
影像检查
常见踝关节运动损伤的X光片
X光检查结果为阴性，但MRI显示距腓前韧带和跟腓韧带撕裂。
优点：X光检查是首选检查方法，经济简便；损伤程度可通过判断距骨倾斜角度来评估。缺点：软组织显示不佳，尤其是对维持关节稳定性至关重要的韧带结构。
磁共振成像
图1 20°斜位显示前距腓韧带（ATFL）最佳；图2 ATFL扫描方位线
MRI 图像显示，不同前距腓韧带损伤表现为：（A）前距腓韧带增厚和水肿；（B）前距腓韧带撕裂；（C）前距腓韧带断裂；（D）前距腓韧带损伤伴撕脱性骨折。
图 3 -15° 斜位显示跟腓韧带 (CFI) 最佳；
图 4. CFL 扫描方位角
跟腓韧带急性完全撕裂
图 5：冠状视图显示最佳后距腓韧带（PTFL）；
图 6 PTFL 扫描方位角
后距腓韧带部分撕裂
诊断分级：
第一类：无损伤；
II级：韧带挫伤，质地连续性良好，韧带增厚，低回声，周围组织水肿；
III级：韧带形态不完整，质地连续性变薄或部分破坏，韧带增厚，信号增强；
IV级：韧带连续性完全破坏，可能伴有撕脱性骨折、韧带增厚和局部或弥漫性信号增强。
优点：对软组织具有高分辨率，能清晰观察韧带损伤类型；可以显示软骨损伤、骨挫伤以及复合损伤的整体情况。
缺点：无法准确判断骨折和关节软骨损伤是否中断；由于踝关节韧带结构复杂，检查效率不高；费用昂贵且耗时。
高频超声波
图 1a：前距腓韧带损伤，部分撕裂；图 1b：前距腓韧带完全撕裂，残端增厚，前外侧间隙可见大量积液。
图2a：跟腓韧带损伤，部分撕裂；图2b：跟腓韧带损伤，完全断裂
图3a：正常前距腓韧带：超声图像显示倒三角形均匀低回声结构；图3b：正常跟腓韧带：超声图像显示中等回声的致密丝状结构。
图4a：超声图像显示距腓前韧带部分撕裂；图4b：超声图像显示跟腓韧带完全撕裂。
诊断分级：
挫伤：声学图像显示结构完整，韧带增厚肿胀；部分撕裂：韧带肿胀，部分纤维持续断裂，或纤维局部变薄。动态扫描显示韧带张力显著减弱，韧带变薄增厚，外翻或内翻时弹性减弱。
完全撕裂：韧带完全且持续断裂，远端分离，动态扫描显示韧带无张力或撕裂加重，在外翻或内翻畸形中，韧带移至另一端，无弹性，关节松动。
优点：成本低、操作简便、无创；能够清晰显示皮下组织各层的细微结构，有利于观察肌肉骨骼组织损伤。通过任意切面检查，根据韧带带追踪韧带的整个过程，明确韧带损伤部位，并动态观察韧带张力和形态变化。
缺点：与 MRI 相比，软组织分辨率较低；依赖专业技术操作。
关节镜检查
优势：直接观察外踝和后足的结构（如距骨下关节、距腓前韧带、跟腓韧带等），以评估韧带的完整性，并帮助外科医生确定手术方案。
缺点：属于侵入性检查，可能会引起一些并发症，如神经损伤、感染等。它通常被认为是诊断韧带损伤的金标准，目前主要用于治疗韧带损伤。
发布时间：2024年9月29日
