新闻——采用髓内无头加压螺钉微创固定指骨和掌骨骨折

横向骨折，粉碎程度轻微或无粉碎：若为掌骨（颈或干）骨折，则采用手法牵引复位。将近节指骨最大程度屈曲，以显露掌骨头。做0.5-1厘米的横向切口，并将伸肌腱沿中线纵向牵开。在透视引导下，沿腕关节纵轴插入一根1.0毫米的导丝。导丝尖端钝化，以避免穿透皮质骨并便于其在髓腔内滑动。透视确定导丝位置后，仅使用空心钻头扩髓软骨下骨板。根据术前影像计算合适的螺钉长度。除第五掌骨骨折外，大多数掌骨骨折均使用直径3.0毫米的螺钉。我们使用了AutoFIX无头空心螺钉（Little Bone Innovations公司，宾夕法尼亚州莫里斯维尔）。3.0毫米螺钉的最大可用长度为40毫米。这比掌骨的平均长度（约6.0厘米）短，但足以使螺纹进入髓腔，从而实现螺钉的牢固固定。第五掌骨髓腔的直径通常较大，因此我们使用了最大直径达50毫米的4.0毫米螺钉。手术结束时，我们确保尾侧螺纹完全埋入软骨线以下。相反，必须避免将假体植入过深，尤其是在颈部骨折的情况下。

图 14 中，A 所示的典型颈椎骨折并非粉碎性骨折，且由于 B 皮质将被压缩，因此头部所需的骨折深度最小。

近节指骨横行骨折的手术入路与此类似（图15）。我们在近节指骨头处做一0.5厘米的横切口，同时将近节指间关节屈曲至最大程度。分离肌腱并纵向牵拉，以显露近节指骨头。对于大多数近节指骨骨折，我们使用2.5毫米的螺钉，但对于较大的指骨，我们使用3.0毫米的螺钉。目前使用的2.5毫米螺旋螺钉的最大长度为30毫米。我们注意不要过度拧紧螺钉。由于螺钉具有自钻自攻功能，它们可能以极小的阻力穿透指骨基底部。对于中节指骨骨折，采用类似的技术，切口从中节指骨的骨头开始，以便逆行放置螺钉。

图15 横指骨病例的术中视图。AA 一根1毫米导丝经近节指骨纵轴方向的小横切口置入。B 导丝的放置是为了便于对指骨进行微调，并矫正任何旋转。CA 一根2.5毫米的CHS（头螺钉）已插入并埋入指头内。由于指骨的特殊形状，加压可能导致掌骨皮质分离。（与图8为同一患者）

粉碎性骨折：在植入CHS时，缺乏支撑的加压可能导致掌骨和指骨缩短（图16）。因此，尽管原则上禁止在这种情况下使用CHS，但我们针对遇到的两种最常见情况找到了解决方案。

图 16 AC 如果骨折处没有皮质骨支撑，即使完全复位，拧紧螺钉也会导致骨折塌陷。D 作者病例系列中的典型例子，对应于最大缩短（5 毫米）的情况。红线对应于掌骨线。

对于掌骨下骨折，我们采用一种改良技术，该技术基于支撑结构的概念（即利用结构元件抵抗纵向压缩力来支撑或加固框架）。通过两枚螺钉形成Y形，可以防止掌骨头塌陷；我们称之为Y形支架。与之前的方法类似，首先插入一根1.0 mm的钝头纵向导丝。在保持掌骨正确长度的前提下，插入另一根导丝，但与第一根导丝呈一定角度，从而形成三角形结构。使用导向沉头钻扩张两根导丝，以扩张髓腔。轴向螺钉和斜向螺钉通常分别使用直径为3.0 mm和2.5 mm的螺钉。首先插入轴向螺钉，直至尾侧螺纹与软骨齐平。然后插入合适长度的偏置螺钉。由于髓腔空间不足以容纳两枚螺钉，因此需要仔细计算斜螺钉的长度，并且只有在斜螺钉充分埋入掌骨头内，确保足够的稳定性且无螺钉突出后，才能将轴向螺钉固定到斜螺钉上。然后将第一枚螺钉向前推进直至完全埋入。这样可以避免掌骨轴向缩短和掌骨头塌陷，而斜螺钉可以防止这种情况的发生。我们进行频繁的透视检查，以确保不会发生塌陷，并且螺钉在髓腔内相互锁定（图17）。

图 17 交流 Y 型支架技术

当粉碎性骨折累及近节指骨基底部的背侧皮质时，我们设计了一种改良方法；我们将其命名为轴向支撑，因为螺钉在指骨内起到梁的作用。复位近节指骨后，将轴向导丝尽可能背侧地引入髓腔。然后插入一根略短于指骨总长度（2.5或3.0毫米）的螺旋螺钉，直至其前端与指骨基底部的软骨下板相接。此时，螺钉的尾侧螺纹锁定在髓腔内，从而起到内部支撑的作用，并支撑指骨基底部。需要多次透视检查以防止关节穿透（图18）。根据骨折类型，可能需要其他螺钉或多种内固定装置的组合（图19）。

图19：挤压伤患者的不同固定方法。环指掌骨下严重粉碎性骨折伴中指根部开放性脱位（黄色箭头指向粉碎性骨折区域）。B 采用标准3.0 mm CHS固定食指，粉碎性中指行3.0 mm穿刺固定，环指采用Y形支撑（并对缺损进行一期植骨），小指采用4.0 mm CHS固定小指。F 采用游离皮瓣覆盖软组织。C 4个月后X线片显示小指掌骨愈合。其他部位形成一些骨痂，提示二期骨折愈合。D 事故发生一年后，皮瓣被移除；尽管无症状，但由于怀疑螺钉穿透关节，环指掌骨中的螺钉被取出。最后一次就诊时，每个手指均取得了良好的结果（≥240° TAM）。18 个月时，中指掌指关节的变化很明显。