新闻 - 使用髓内无头加压螺钉微创固定指骨和掌骨骨折

轻微或无粉碎性横形骨折：掌骨（骨颈或骨干）骨折，手法牵引复位。将近节指骨最大限度屈曲，暴露掌骨头。作0.5-1cm横切口，沿中线纵向牵拉伸肌腱。在荧光透视引导下，沿腕关节纵轴插入1.0mm导丝。导丝尖端钝化，以避免穿透皮质并利于在髓腔内滑动。在荧光透视下确定导丝位置后，仅使用空心钻头扩孔软骨下骨板。根据术前图像计算合适的螺钉长度。对于大多数掌骨骨折，除第五掌骨外，我们使用3.0mm直径的螺钉。我们使用了AutoFIX无头空心螺钉（Little Bone Innovations，宾夕法尼亚州莫里斯维尔）。3.0 mm螺钉的最大可用长度为40 mm。这比掌骨的平均长度（约6.0 cm）短，但足以与髓质中的螺纹啮合，从而实现螺钉的牢固固定。第五掌骨的髓腔直径通常较大，本例我们使用了4.0 mm螺钉，其最大直径可达50 mm。手术结束时，我们确保尾部螺纹完全埋置在软骨线以下。相反，避免将假体植入过深也很重要，尤其是在颈椎骨折的情况下。

图 14 在 A 中，典型的颈部骨折并未粉碎，头部需要的深度很小，因为 B 皮质将被压缩

近节指骨横向骨折的手术入路相似（图15）。我们在近节指骨的头部做了一个0.5厘米的横向切口，同时最大限度地屈曲近节指间关节。分离肌腱并纵向牵拉，以暴露近节指骨的头部。对于大多数近节指骨骨折，我们使用2.5毫米螺钉，但对于较大的指骨，我们使用3.0毫米螺钉。目前使用的2.5毫米CHS的最大长度为30毫米。我们注意不要过度拧紧螺钉。由于螺钉是自钻和自攻的，它们可以以最小的阻力穿透指骨基底部。类似的技术也用于治疗中节指骨骨折，切口从中节指骨头开始，以便逆向放置螺钉。

图15 一例横指骨病例的术中视图。AA 通过沿近节指骨纵轴的小横切口置入1毫米导丝。B 置入导丝以便对复位进行微调并矫正任何旋转。CA 已插入2.5毫米CHS并埋入头部。由于指骨形状特殊，压迫可能导致掌骨皮质分离。（与图8中的患者相同）

粉碎性骨折：在插入CHS时，无支撑的压缩力会导致掌骨和指骨缩短（图16）。因此，尽管原则上禁止在这种情况下使用CHS，但我们找到了针对两种最常见情况的解决方案。

图 16 AC：如果骨折无皮质支撑，即使完全复位，拧紧螺钉也会导致骨折塌陷。D：作者系列中的典型病例，对应于最大缩短（5 毫米）的病例。红线对应于掌骨线。

对于掌骨下骨折，我们使用一种基于支撑结构概念的改良技术（即，通过抵抗纵向压缩并因此支撑框架来支撑或加固框架的结构元素）。通过用两枚螺钉形成 Y 形，掌骨头不会塌陷；我们将其命名为 Y 形支架。与之前的方法一样，插入一根 1.0 mm 纵向钝头导丝。在保持掌骨正确长度的同时，插入另一根导丝，但与第一根导丝成一定角度，从而形成三角形结构。使用引导式埋头孔将两根导丝扩张以扩张髓质。对于轴向和斜向螺钉，我们通常分别使用直径 3.0 mm 和 2.5 mm 的螺钉。首先插入轴向螺钉，直到尾部螺纹与软骨齐平。然后插入适当长度的偏置螺钉。由于髓腔内空间不足以容纳两枚螺钉，因此需要仔细计算斜螺钉的长度，并且只有当轴向螺钉充分埋入掌骨头内以确保足够的稳定性且不发生螺钉突出时，才应将其固定在轴向螺钉上。然后将第一枚螺钉向前推进，直至其完全埋入。这可以避免掌骨轴向缩短和头部塌陷，而斜螺钉可以防止这种情况发生。我们会进行频繁的透视检查，以确保不会发生塌陷，并且螺钉在髓腔内互锁（图17）。

图 17 AC Y 型支架技术

当粉碎性骨折影响到近节指骨基底部背侧皮质时，我们设计了一种改良方法；我们将其命名为轴向支撑，因为螺钉在指骨内起到了梁的作用。将近节指骨复位后，将轴向导丝尽可能向背侧插入髓腔。然后插入一根略短于指骨总长度（2.5 或 3.0 毫米）的 CHS，直到其前端与指骨基底部的软骨下板相接。此时，螺钉的尾部螺纹被锁定在髓腔中，从而起到内部支撑的作用并支撑指骨基底部。需要进行多次荧光透视检查以防止关节穿透（图 18）。根据骨折类型，可能需要其他螺钉或内固定装置组合（图 19）。

图19：挤压伤患者的不同固定方法。无名指严重粉碎性掌骨下骨折，伴中指根部复合脱位（黄色箭头指向粉碎性骨折部位）。B 食指采用标准3.0 mm CHS，中指粉碎性骨折穿刺3.0 mm，无名指Y型支撑（及缺损一期植骨），小指采用4.0 mm CHS。F 使用游离皮瓣进行软组织覆盖。C 4个月时的X光片。小指掌骨愈合。其他部位形成一些骨痂，表明骨折继发愈合。D 事故发生一年后，皮瓣被移除；尽管无症状，但由于怀疑关节内穿透，从无名指掌骨取出了一枚螺钉。最后一次复诊时每根手指均获得了良好的结果 (≥240° TAM)。18 个月时中指掌指关节的变化很明显。