踝关节骨折是临床上最常见的骨折类型之一。除部分I/II级旋转损伤和外展损伤外，大多数踝关节骨折通常累及外踝。 Weber A/B 型外踝骨折通常会导致稳定的远端下胫腓联合，并且可以通过从远端到近端的直接可视化实现良好的复位。相比之下，C型外踝骨折由于远端下胫腓损伤导致外踝三轴不稳定，可导致六种类型的移位：远端下胫腓间隙缩短/延长、加宽/变窄、前/后移位矢状面、冠状面的内侧/外侧倾斜、旋转移位以及这五种损伤的组合。
先前的大量研究表明，可以通过评估 Dime 征、Stenton 线和胫骨间隙角度等来评估缩短/延长。使用正面和侧面荧光镜视图可以很好地评估冠状面和矢状面的位移；然而，旋转位移是术中评估最具挑战性的。
评估旋转位移的困难在插入远端下胫腓螺钉时腓骨的复位中尤其明显。大多数文献表明，远端下胫腓螺钉置入后，有25%-50%发生复位不良，导致腓骨畸形的畸形愈合和固定。一些学者建议采用常规术中CT评估，但这在实践中实施起来可能具有挑战性。针对这一问题，2019年，同济大学附属杨浦医院张世民教授团队在国际骨科杂志《Injury》上发表文章，提出了一种利用术中X线评估外踝旋转是否矫正的技术。文献报道了该方法的显着临床疗效。
该方法的理论依据是，在踝关节透视下，外踝窝的外侧壁皮质呈现清晰、垂直、致密的阴影，与外踝内外侧皮质平行，位于外踝内侧皮质与外侧皮质连线的中外三分之一处。
踝关节荧光镜视图图示，显示外踝窝的外侧壁皮质（b 线）与外踝的内侧和外侧皮质（a 和 c 线）之间的位置关系。通常，b 线位于 a 线和 c 线之间的外侧三分之一线上。
外踝的正常位置、外旋、内旋可在透视视野中产生不同的成像表现：
- 外踝旋转正常位置**：正常的外踝轮廓，外踝窝侧壁有皮质阴影，位于外踝内外侧皮质的外三分之一线上。
-外踝外旋畸形**：外踝轮廓出现“尖叶状”，外踝窝皮质阴影消失，远端下胫腓间隙变窄，Shenton线变得不连续、分散。
-外踝内旋畸形**：外踝轮廓呈“勺子状”，外踝窝皮质阴影消失，远端下胫腓间隙增宽。
该团队纳入了56例C型外踝骨折合并远端下胫腓联合损伤的患者，并采用了上述评估方法。术后复查CT显示，44例患者实现解剖复位，无旋转畸形，12例患者出现轻度旋转畸形（小于5°），其中内旋7例，外旋5例。没有发生中度（5-10°）或重度（大于10°）外旋畸形的病例。
以往的研究表明，外踝骨折复位的评估可以基于三个主要的韦伯参数：胫骨和距骨关节面之间的平行等距、Shenton线的连续性和Dime征。
外踝复位不良是临床实践中非常常见的问题。在适当注意长度恢复的同时，也应同样重视旋转的校正。作为负重关节，踝关节的任何复位不当都会对其功能产生灾难性影响。相信张世民教授提出的术中透视技术可以辅助实现C型外踝骨折的精准复位。该技术对一线临床医生具有重要的参考价值。
发布时间：2024年5月6日
