踝关节骨折是临床上最常见的骨折类型之一。除部分I/II级旋转损伤和外展损伤外，大多数踝关节骨折通常累及外踝。Weber A/B型外踝骨折通常远端胫腓联合稳定，可通过直视下由远端至近端进行良好复位。相比之下，C型外踝骨折由于远端胫腓损伤导致外踝在三个轴向上不稳定，可引起六种移位：缩短/延长、远端胫腓间隙增宽/变窄、矢状面前后移位、冠状面内/外倾斜、旋转移位以及这五种损伤的组合。
既往大量研究表明，可通过评估“硬币征”（Dime sign）、斯坦顿线（Stenton line）和胫骨间隙角（tibial-gapping angle）等指标来评估肢体的缩短/延长情况。冠状面和矢状面的移位可通过正位和侧位透视图像进行有效评估；然而，旋转移位在术中评估最具挑战性。
在置入远端胫腓螺钉时，腓骨复位过程中旋转移位的评估难度尤为突出。大多数文献表明，远端胫腓螺钉置入后，有25%~50%的发生率出现复位不良，导致腓骨畸形愈合和固定。一些学者提出常规术中CT评估，但实际操作起来颇具挑战性。为了解决这一问题，2019年，同济大学附属杨浦医院张世民教授团队在国际骨科期刊《损伤》（Injury）上发表了一篇文章，提出了一种利用术中X线评估外踝旋转是否已矫正的技术。文献报道该方法具有显著的临床疗效。
该方法的理论基础是，在踝关节的透视视图中，外踝窝的外侧壁皮质显示出清晰、垂直、致密的阴影，与外踝的内侧和外侧皮质平行，位于连接外踝内侧和外侧皮质的连线的中间到外侧三分之一处。
踝关节透视图像示意图，显示了外踝窝外侧壁皮质（b线）与外踝内侧皮质和外侧皮质（a线和c线）的位置关系。通常，b线位于a线和c线之间的外侧三分之一处。
外踝的正常位置、外旋和内旋在透视图像上会产生不同的影像表现：
- 外踝旋转至正常位置**：外踝轮廓正常，外踝窝外侧壁上有皮质阴影，位于外踝内侧和外侧皮质的外侧三分之一线上。
-外踝外旋畸形**：外踝轮廓呈“尖叶状”，外踝窝皮质阴影消失，远端胫腓间隙变窄，申顿线变得不连续和分散。
-外踝内旋畸形**：外踝轮廓呈“勺状”，外踝窝皮质阴影消失，远端胫腓间隙增宽。
该研究纳入56例C型外踝骨折合并远端胫腓联合损伤的患者，并采用上述评估方法。术后CT复查显示，44例患者达到解剖复位，无旋转畸形；12例患者出现轻度旋转畸形（小于5°），其中7例为内旋，5例为外旋。未出现中度（5-10°）或重度（大于10°）外旋畸形。
先前的研究表明，外踝骨折复位的评估可以基于三个主要的韦伯参数：胫骨和距骨关节面之间的平行等距、谢顿线的连续性以及Dime征。
外踝骨折复位不良是临床实践中非常常见的问题。在重视恢复踝关节长度的同时，也应同样重视矫正旋转畸形。踝关节作为负重关节，任何复位不良都可能对其功能造成灾难性影响。张世民教授提出的术中透视技术被认为有助于精准复位C型外踝骨折。该技术可为一线临床医生提供宝贵的参考。
发布时间：2024年5月6日
