骨折后，骨骼和周围组织均会受损，根据损伤程度，治疗原则和方法也各不相同。在治疗所有骨折之前，确定损伤程度至关重要。
软组织损伤
一、分类
闭合性骨折
软组织损伤的严重程度按轻度到重度分级，通常采用 Tscherne 方法（图 1）。
0级损伤：轻微软组织损伤
一级损伤：骨折部位覆盖软组织的表面擦伤或挫伤
二级损伤：严重的肌肉挫伤或皮肤挫伤（受污染），或两者兼有。
3级损伤：严重的软组织损伤，伴有严重移位、挤压伤、筋膜室综合征或血管损伤
图1：Tscherne分类
开放性骨折
由于骨折与外界相通，软组织损伤程度与肢体在创伤过程中所受到的能量有关，通常采用 Gustilo 分类法（图 2）。
图2：Gustilo分类
I型：伤口长度<1cm，肌肉损伤轻微，无明显骨膜剥脱；II型：伤口长度>1cm，无明显软组织损伤，有皮瓣形成或撕脱伤。
III型：伤口范围包括皮肤、肌肉、骨膜和骨骼，创伤范围更广，包括特殊类型的枪伤和农场伤。
IIIa型：广泛污染和/或存在深部软组织病变，软组织充分覆盖骨骼和神经血管结构。
IIIb型：伴有广泛的软组织损伤，治疗过程中需要旋转或游离肌肉转移才能达到覆盖目标。
IIIc 型：开放性骨折伴血管损伤，需要手工修复。Gustilo 分类随着时间的推移往往会逐渐恶化，修复过程中会注意到损伤等级的变化。
二、损伤管理
伤口愈合需要氧气供应、细胞机制激活以及清除伤口中的污染和坏死组织。愈合过程主要分为四个阶段：凝血期（几分钟）；炎症期（几小时）；肉芽组织形成期（以天为单位）；瘢痕组织形成期（几周）。
治疗分期
急性期：伤口冲洗、清创、骨重建和活动范围恢复
（1）评估软组织损伤程度及相关神经血管损伤
（2）在手术室中使用大量等渗液体进行脉冲灌注，以清除坏死组织和异物。
（3）每隔24~48小时进行清创，清除伤口内的所有异物和坏死组织，直至伤口可以闭合或完全覆盖。（4）适当扩大开放性伤口，充分暴露深层组织，进行有效评估和清创。
（5）将游离骨折端回缩至伤口内；切除少量失活皮质骨，以便检查和清理骨髓腔。
重建：处理创伤后遗症（延迟愈合、不愈合、畸形、感染）
恢复期：患者的心理、社会和职业功能退化
伤口闭合和覆盖类型
早期伤口闭合或覆盖（3~5天）可取得满意的治疗效果：（1）一期闭合
（2）延迟关闭
（3）二次闭合
（4）中等厚度皮瓣移植
（5）自愿皮瓣（邻近指皮瓣）
（6）血管蒂皮瓣（腓肠肌皮瓣）
（7）游离皮瓣（图 3）
图3：通常提供游离移植的部分视图
骨损伤
一、断裂线方向
横向：由拉力引起的横向断裂的载荷模式。
斜向：由斜向断裂引起的压力载荷模式
螺旋形：螺旋形断裂引起的扭转断裂的载荷模式
二、骨折
根据骨折情况、骨折类型等进行分类（图 4）
粉碎性骨折是指有 3 个或 3 个以上存活骨碎片的骨折，通常是由高能量损伤造成的。
病理性骨折是指发生在先前疾病导致骨骼退化区域的骨折，包括：原发性骨肿瘤、骨转移、骨质疏松症、代谢性骨病等。
不完全骨折不会断成单独的骨头碎片。
节段性骨折，包括远端、中段和近端骨折碎片。中段骨折通常由于高能量损伤导致血供受损，软组织与骨骼分离，从而影响骨愈合。
伴有骨缺损的骨折、伴有骨碎片的开放性骨折、需要清除的创伤性非活动性骨折，或导致骨缺损的严重粉碎性骨折。
蝶形骨碎片骨折与节段性骨折类似，因为它们不涉及骨骼的整个横截面，通常是弯曲暴力造成的。
应力性骨折是由反复负荷引起的，常发生于跟骨和胫骨。
撕脱性骨折是指肌腱或韧带拉伸时，骨骼附着点发生骨折。
压缩性骨折是指骨碎片受到挤压而发生的骨折，通常是由于轴向载荷造成的。
图 4：骨折分类
三、影响骨折愈合的因素
生物学因素：年龄、代谢性骨病、基础疾病、功能水平、营养状况、神经功能、血管损伤、激素、生长因子、软组织囊健康状况、无菌程度（开放性骨折）、吸烟、药物、局部病理、创伤能量水平、骨类型、骨缺损程度、机械因素、软组织与骨的连接程度、稳定性、解剖结构、创伤能量水平、骨缺损程度。
四、治疗方式
非手术治疗适用于低能量损伤患者或因全身或局部因素而无法手术的患者。
复位：沿肢体长轴方向牵引，骨折分离。
再次对骨折两端进行支具固定：通过外固定固定复位后的骨骼，包括三点固定技术。
管状骨连续加压固定技术牵引：一种复位方法，包括皮肤牵引、骨牵引。
手术治疗
（1）外固定适用于开放性骨折、伴有严重软组织损伤的闭合性骨折以及伴有感染的骨折（图 5）。
图 5：外固定手术
（2）内固定适用于其他类型的骨折，并遵循AO原则（表1）。
表1：AO在骨折治疗中的演变
骨折碎片间需要加压固定，包括静态加压（加压螺钉）、动态加压（非锁定髓内钉）、夹板固定（在内部物体和骨骼之间滑动）和桥接固定（内部材料跨越粉碎区域）。
（4）间接减排：
牵引技术应用于骨折粉碎区，通过软组织的张力来减少骨折碎片，牵引力来自股骨牵引装置、外固定器、AO关节张力装置或椎板打开器。
五、治疗分期
根据骨折愈合的生化过程，骨折愈合分为四个阶段（表2）。同时，结合生化过程，骨折治疗分为三个阶段，以促进生化过程的完成和骨折的愈合（图6）。
表2：骨折愈合的生命历程
图6：小鼠骨折愈合示意图
炎症期
骨折部位及周围软组织出血形成血肿，骨折端形成纤维血管组织，成骨细胞和成纤维细胞开始增殖。
停机时间
最初的骨痂反应发生在 2 周内，先形成软骨骨架，然后通过软骨内成骨形成骨痂，所有具体的骨折愈合形式都与治疗方式有关。
重组
在修复过程中，形成的编织骨被层状骨取代，髓腔重新通通，标志着骨折修复完成。
并发症
延迟愈合主要表现为骨折在预期时间内没有愈合，但仍具有一定的生物活性，延迟愈合的原因多种多样，与影响骨折愈合的因素有关。
骨不连是指骨折后没有临床或放射学愈合迹象，其主要认识如下：
（1）由于无血管化和缺乏生物愈合能力而导致的萎缩性骨不连，通常表现为断骨末端狭窄且无血管，治疗过程需要刺激局部生物活性（骨移植或骨皮质切除和骨搬运）。
（2）肥厚性骨不连具有过渡性血管化和生物学能力，但缺乏机械稳定性，通常表现为骨折断端过度生长，治疗需要增加机械稳定性（骨板和螺钉固定）。
（3）营养不良性骨不连有充足的血液供应，但几乎没有骨痂形成，由于骨折断端移位和复位不足，需要再次进行骨折复位。
（4）对于慢性感染性骨不连，治疗应首先清除感染灶，然后促进骨折愈合。骨感染性骨髓炎是骨骼及骨组织感染性疾病，可由开放性伤口直接感染或经血行途径的病原体感染引起，治疗前需明确感染的微生物和病原体。
复杂区域疼痛综合征的特征是疼痛、感觉过敏、肢体过敏、局部血流异常、出汗和水肿，以及自主神经系统功能异常。它通常发生在创伤和手术后，早期即可发现并治疗，必要时可采用交感神经阻滞术。
• 异位骨化 (HO) 在创伤或手术后很常见，在肘部、髋部和大腿更常见，口服双膦酸盐可在症状出现后抑制骨矿化。
• 骨骺周围间隙的压力升高到一定程度，会损害内部灌注。
• 由于解剖位置不同，神经血管损伤的原因也不同。
• 无血管性坏死发生在血液供应不足的区域，具体情况需观察损伤部位和解剖位置等，并造成不可逆的损伤。
发布时间：2024年12月31日
