骨折后，骨骼及周围组织均受到损伤，根据损伤程度，治疗原则及方法亦有所不同。所有骨折治疗前，必须先确定损伤程度。
软组织损伤
一、分类
闭合性骨折
软组织损伤按轻度至重度分级，通常采用 Tscherne 方法（图 1）
0级损伤：轻微软组织损伤
1级损伤：骨折部位软组织表面擦伤或挫伤
2级损伤：严重肌肉挫伤或污染皮肤挫伤或两者兼有
3级损伤：严重软组织损伤，伴有严重移位、挤压、筋膜间隔综合征或血管损伤
图1：Tscherne分类
开放性骨折
由于骨折与外界有沟通性，软组织损伤程度与肢体在创伤过程中所承受的能量大小有关，通常采用Gustilo分类（图2）
图2：Gustilo分类
类型 I：干净的伤口长度<1cm，肌肉损伤较小，无明显骨膜剥脱；类型 II：伤口长度>1cm，无明显软组织损伤、皮瓣形成或撕脱伤
III 型：伤口范围包括皮肤、肌肉、骨膜和骨骼，创伤更为广泛，包括特殊类型的枪伤和农场伤
IIIa 型：广泛污染和/或存在深部软组织病变，软组织充分覆盖骨骼和神经血管结构
IIIb型：软组织损伤广泛，治疗过程中需进行旋转性或游离性肌肉转移以达到覆盖
IIIc 型：开放性骨折，伴有血管损伤，需要手动修复 Gustilo 分类往往会随着时间的推移而变得越来越糟，修复期间会注意到损伤等级的变化。
二、伤病管理
伤口愈合需要氧合、细胞机制激活以及清除伤口中受污染和坏死的组织。愈合过程主要分为四个阶段：凝固期（几分钟）；炎症期（几小时）；肉芽组织形成期（以天为单位）；疤痕组织形成期（几周）。
治疗分期
急性期：伤口冲洗、清创、骨重建和运动范围恢复
（1）评估软组织损伤程度及相关神经血管损伤
（2）手术室内用大量等渗液进行脉动冲洗，清除坏死组织及异物
（3）每24～48小时清创一次，清除伤口内所有异物及坏死组织，直至伤口能闭合或完全覆盖为止。（4）适当延长开放性伤口，充分暴露深部组织，并进行有效的评估和清创。
（5）将游离骨折端牵拉至伤口内，取出小块失活皮质，检查并清理骨髓腔
重建：处理创伤后遗症（延迟愈合、不愈合、畸形、感染）
恢复期：患者的心理、社会和职业退化
伤口闭合和覆盖类型
早期缝合或覆盖伤口（3~5天）可取得满意的治疗效果：（1）一期缝合
（2）延迟关闭
（3）二次闭合
（4）中厚皮瓣移植
（5）随意皮瓣（邻指皮瓣）
（6）带血管蒂皮瓣（腓肠肌皮瓣）
（7）游离皮瓣（图3）
图3：免费移植通常提供部分视图
骨损伤
一、断裂线方向
横向：由张力引起的横向骨折的负荷模式
斜向：斜向裂缝的压力载荷模式
螺旋：螺旋骨折导致的扭转骨折的载荷模式
二、骨折
根据骨折、骨折类型等分类（图4）
粉碎性骨折是指有 3 个或更多活骨碎片的骨折，通常由高能量损伤引起。
病理性骨折 骨折线 骨折发生在先前疾病导致的骨质退化区域，包括：原发性骨肿瘤、骨转移、骨质疏松症、代谢性骨病等
不完全骨折不会断裂成单独的骨块
分段式骨折，包括远端、中段和近端骨折碎片。中段骨折通常因高能量损伤而受血供影响，导致软组织与骨骼分离，从而影响骨骼愈合。
伴有骨缺损的骨折、有骨碎片的开放性骨折、或需要清除的创伤性非活动性骨折、或导致骨缺损的严重粉碎性骨折。
蝴蝶骨碎片骨折与节段性骨折类似，因为它们不涉及骨的整个横截面，通常是弯曲暴力的结果。
应力性骨折是由重复负荷引起的，常发生在跟骨和胫骨。
当肌腱或韧带拉伸时，撕脱性骨折会导致骨插入点骨折。
压缩性骨折是骨碎片被挤压的骨折，通常是由于轴向负荷。
图4：骨折分类
三、影响骨折愈合的因素
生物学因素：年龄、代谢性骨病、基础疾病、功能水平、营养状况、神经功能、血管损伤、激素、生长因子、软组织囊健康状况、不育程度（开放性骨折）、吸烟、用药、局部病理、创伤能量水平、骨类型、骨缺损程度、机械因素、软组织与骨的附着程度、稳定性、解剖结构、创伤能量水平、骨缺损程度。
四、治疗方式
非手术治疗适用于低能量损伤或因全身或局部因素无法手术的患者。
复位：沿肢体长轴牵引，骨折分离。
再次对骨折两端进行支具固定：通过外固定装置对复位后的骨质进行固定，包括三点固定技术。
管状骨持续加压固定技术牵引：一种复位方式，包括皮牵引、骨牵引。
手术治疗
（1）外固定适用于开放性骨折、闭合性骨折合并严重软组织创伤、骨折伴有感染（图5）
图5：外固定手术
（2）内固定适用于其他类型骨折，遵循AO原则（表1）
表 1：AO 在骨折治疗中的演变
骨折块间需要加压固定，包括静态加压（加压螺钉）、动态加压（非锁定髓内钉）、夹板固定（在内部物体和骨骼之间滑动）和桥接固定（跨越粉碎区域的内部材料）
（4）间接还原：
牵引技术是在骨折粉碎区实施，通过软组织的张力使骨折块复位，牵引力来源于股骨牵引装置、外固定器、AO关节张力器或椎板打开器。
五、分期治疗
根据骨折愈合的生化过程，将其分为四个阶段（表2）。同时，结合生化过程，将骨折的治疗分为三个阶段，促进生化过程的完成和骨折的愈合（图6）。
表 2：骨折愈合的生命历程
图6：小鼠骨折愈合示意图
炎症期
骨折部位及周围软组织出血形成血肿，骨折端形成纤维血管组织，成骨细胞和成纤维细胞开始增生。
停机时间
最初的骨痂反应发生在2周内，先形成软骨骨架，然后通过软骨内骨化形成骨痂，所有具体形式的骨折愈合都与治疗方式有关。
重建
修复过程中，形成的编织骨被板层骨替代，髓腔再通，标志着骨折修复的完成。
并发症
骨折延迟愈合主要表现为骨折未能在预期的时间内愈合，但仍具有一定的生物活性，其延迟愈合的原因是多种多样的，与影响骨折愈合的因素有关。
不愈合表现为骨折无临床或放射学愈合证据，主要表现为：
（1）因无血管化、缺乏生物愈合能力而导致的萎缩性骨不连，典型表现为骨断端狭窄、无血管，治疗过程中需要刺激局部生物活性（骨移植或骨皮质切除、骨转运）。
（2）增生性骨不连具有移行的血管化和生物学能力，但缺乏机械稳定性，典型表现为骨折断端过度生长，治疗需增加机械稳定性（接骨板、螺钉固定）。
（3）营养不良性骨不连，血运充足，但几乎无骨痂形成，因骨折断端移位复位不足，需重新行骨折复位。
（4）对于合并慢性感染的感染性骨不连，治疗应首先去除感染灶，然后促进骨折愈合。骨感染性骨髓炎是骨与骨的感染性疾病，可由开放性伤口直接感染，也可由血源性途径的病原体感染引起，治疗前需明确感染的微生物及病原体。
复杂性区域疼痛综合征（CRPS）的特征是疼痛、感觉过敏、肢体过敏、局部血流不规则、出汗和水肿，包括自主神经系统异常。该综合征通常发生在创伤和手术后，且早期发现和治疗较早，必要时可进行交感神经阻滞。
• 异位骨化（HO）在创伤或手术后很常见，在肘部、臀部和大腿更常见，口服双膦酸盐可以在症状出现后抑制骨矿化。
• 骨周腔内的压力增加到一定水平，损害内部灌注。
• 神经血管损伤因解剖位置不同，造成神经血管损伤的原因也不同。
• 缺血性坏死发生在供血不足的部位，具体见损伤部位及解剖位置等，并发生不可逆的损害。
发布时间：2024年12月31日
