在过去的几十年里，肱骨近端骨折（PHF）的发病率增加了28%以上，65岁及以上患者的手术率增加了10%以上。显然，骨密度下降和跌倒次数增加是老龄化人口的主要危险因素。虽然有各种手术治疗方法来治疗移位或不稳定的PHF，但对于老年人的最佳手术方法尚无共识。角固定钢板的出现为PHF的手术治疗提供了一种选择，但必须考虑高达40%的高并发症发生率。最常见的报道是内收塌陷伴螺钉脱位和肱骨头缺血性坏死（AVN）。
骨折的解剖复位、肱骨矩的恢复以及螺钉的精确皮下固定可以减少此类并发症。由于骨质疏松导致肱骨近端骨质受损，螺钉固定往往难以实现。针对这一问题，在螺钉尖端周围应用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥来强化骨质较差的骨-螺钉界面，是一种提高植入物固定强度的新方法。
本研究旨在评估和分析 60 岁以上患者使用角度稳定板和额外螺钉尖端增强治疗 PHF 的放射学结果。
一.材料和方法
共有 49 名患者接受了角度稳定钢板固定和额外的螺钉骨水泥增强治疗 PHF，根据纳入和排除标准，24 名患者被纳入研究。
所有24例肱骨外伤（PHF）均采用Sukthankar和Hertel提出的HGLS分类系统，并根据术前CT扫描结果进行分类。术前及术后X线平片均进行评估。当肱骨头粗线重新复位后，间隙或移位小于5毫米时，即认为骨折已达到充分解剖复位。肱骨头相对于肱骨干的倾斜角小于125°定义为内收畸形，肱骨头相对于肱骨干的倾斜角大于145°定义为外翻畸形。
一期螺钉穿透定义为螺钉尖端穿透肱骨头髓皮质边界。二期骨折移位定义为术后随访X线片上复位结节移位超过5 mm和/或肱骨头骨折块倾斜角度与术中X线片相比变化超过15°。
所有手术均经三角肌胸大肌入路进行。骨折复位及钢板固定均按标准操作。采用螺钉-骨水泥强化技术，以0.5 ml骨水泥强化螺钉尖端。
术后采用定制肩部吊带固定3周。术后2天开始进行早期被动活动及辅助主动活动，并进行疼痛调节，以达到最大活动范围（ROM）。
二.结果。
结果：共纳入24例患者，中位年龄77.5岁（范围：62-96岁）。其中女性21例，男性3例。5例二部分骨折、12例三部分骨折和7例四部分骨折均采用斜角内固定钢板加螺钉-骨水泥强化治疗。24例骨折中3例为肱骨头骨折。24例患者中12例解剖复位；24例患者中15例（62.5%）内侧皮质完全复位。术后3个月，21例患者中20例（95.2%）骨折愈合，除3例患者需要早期翻修手术外。
1 例患者在术后 7 周出现早期继发性移位（肱骨头骨折块后旋）。术后 3 个月行反式全肩关节置换术进行翻修。术后 X 线随访中，3 例患者（其中 2 例合并肱骨头骨折）因关节内少量骨水泥渗漏（无关节严重侵蚀）导致原发性螺钉穿透。2 例患者在角固定板 C 层检测到螺钉穿透，1 例患者在 E 层检测到螺钉穿透（图 3）。这 3 例患者中 2 例随后出现缺血性坏死 (AVN)。这些患者因出现 AVN 而接受翻修手术（表 1、2）。
三.讨论。
肱骨近端骨折 (PHF) 最常见的并发症，除了发生缺血性坏死 (AVN) 外，就是螺钉移位，随后肱骨头骨折块内收塌陷。本研究发现，水泥螺钉增强治疗 3 个月时的愈合率为 95.2%，二次移位率为 4.2%，AVN 率为 16.7%，总翻修率为 16.7%。水泥螺钉增强治疗导致二次移位率为 4.2%，且无任何内收塌陷，这一发生率低于传统角钢板固定治疗的约 13.7-16%。我们强烈建议，在使用角钢板固定 PHF 时，应努力实现充分的解剖复位，尤其是肱骨内侧皮质的复位。即使额外增加螺钉头，也必须考虑众所周知的潜在失败标准。
本研究中使用螺钉尖增强技术的总翻修率为 16.7%，处于先前公布的 PHF 传统角度稳定板翻修率的较低范围内，后者显示在老年人群中的翻修率为 13% 至 28%。无需等待。Hengg 等人进行的前瞻性、随机、对照多中心研究并未显示水泥螺钉增强的益处。在完成 1 年随访的总共 65 名患者中，9 名患者发生机械故障，增强组发生 3 名。增强组有 2 名患者（10.3%）和非增强组有 2 名患者（5.6%）观察到 AVN。总体而言，两组之间的不良事件和临床结果的发生率没有显着差异。虽然这些研究侧重于临床和放射学结果，但它们并没有像本研究一样详细评估 X 射线照片。总体而言，放射学检测到的并发症与本研究中的相似。除了 Hengg 等人的研究在 1 名患者中观察到关节内骨水泥渗漏外，其他研究均未报告关节内骨水泥渗漏。在本研究中，在 C 节段观察到两次主要螺钉穿透，在 E 节段观察到一次，随后发生了关节内骨水泥渗漏，但无临床意义。在对每个螺钉进行骨水泥增强之前，均在荧光透视控制下注射造影剂。然而，应在不同手臂位置进行不同的 X 射线检查并更仔细地评估，以在应用骨水泥之前排除任何主要螺钉穿透。此外，应避免在 C 节段（螺钉发散配置）对螺钉进行骨水泥加固，因为主螺钉穿透和随后的骨水泥渗漏风险较高。不建议对肱骨头骨折患者进行骨水泥螺钉尖端增强，因为在这种骨折模式下观察到关节内渗漏的可能性很高（在 2 名患者中观察到）。
六、结论
在使用PMMA骨水泥固定的角稳定钢板治疗肱骨头骨折（PHF）时，骨水泥螺钉尖端增强术是一种可靠的手术技术，可增强植入物与骨的固定，使骨质疏松患者的二次移位率降低至4.2%。与现有文献相比，缺血性坏死（AVN）的发生率有所增加，主要见于严重骨折类型，这一点必须予以考虑。在植入骨水泥前，必须通过造影剂仔细排除关节内骨水泥渗漏。由于肱骨头骨折关节内骨水泥渗漏风险较高，我们不建议对此类骨折进行骨水泥螺钉尖端增强术。
发布时间：2024年8月6日
