过去几十年间，肱骨近端骨折（PHF）的发生率增加了28%以上，65岁及以上患者的手术率也增加了10%以上。显然，骨密度下降和跌倒次数增加是老年人口不断增长的主要危险因素。尽管目前有多种手术方法可用于治疗移位或不稳定的PHF，但对于老年患者的最佳手术方案尚未达成共识。角度稳定钢板的出现为PHF的手术治疗提供了一种选择，但其高达40%的并发症发生率也必须予以考虑。最常见的并发症包括螺钉脱位导致的内收塌陷和肱骨头缺血性坏死（AVN）。
解剖复位骨折、恢复肱骨力矩以及精准的皮下螺钉固定可以减少此类并发症。由于骨质疏松导致肱骨近端骨质疏松，螺钉固定往往难以实现。为了解决这个问题，在骨质疏松的情况下，通过在螺钉尖端周围涂抹聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥来加强骨-螺钉界面，是一种提高植入物固定强度的新方法。
本研究旨在评估和分析采用角度稳定板和附加螺钉尖端增强技术治疗 60 岁以上患者的 PHF 的放射学结果。
Ⅰ.材料与方法
共有 49 名患者接受了角度稳定钢板固定和螺钉加固骨水泥治疗 PHF，根据纳入和排除标准，有 24 名患者被纳入研究。
所有24例肱骨近端骨折均采用Sukthankar和Hertel提出的HGLS分型系统，并基于术前CT扫描进行分型。评估了术前和术后X线平片。当肱骨头结节复位良好，且间隙或移位小于5 mm时，认为骨折已达到充分的解剖复位。内收畸形定义为肱骨头相对于肱骨干的倾斜角小于125°，外翻畸形定义为大于145°。
原发性螺钉穿透定义为螺钉尖端穿透肱骨头髓质皮质边缘。继发性骨折移位定义为复位后的结节移位超过5毫米和/或随访X线片上肱骨头骨折块倾斜角较术中X线片变化超过15°。
所有手术均采用三角肌胸大肌入路。骨折复位和钢板定位均按标准方法进行。螺钉-骨水泥加固技术使用0.5毫升骨水泥加固螺钉尖端。
术后使用定制的肩部吊带进行固定 3 周。术后 2 天开始进行早期被动和辅助主动活动，并配合疼痛控制，以达到完全的活动范围 (ROM)。
二、结果。
结果：共纳入24例患者，中位年龄77.5岁（范围62-96岁）。其中女性21例，男性3例。采用角度钢板固定联合螺钉骨水泥加固术治疗5例二部分骨折、12例三部分骨折和7例四部分骨折。24例骨折中有3例为肱骨头骨折。24例患者中有12例达到解剖复位；15例（62.5%）达到内侧皮质完全复位。术后3个月，21例患者中有20例（95.2%）达到骨折愈合，3例患者因早期需要翻修手术而未达到愈合。
一名患者术后7周出现早期继发性移位（肱骨头骨折块后旋）。术后3个月行反向全肩关节置换术翻修。术后影像学随访发现3例患者（其中2例伴有肱骨头骨折）存在因少量关节内骨水泥渗漏导致的螺钉穿透（无明显关节侵蚀）。2例患者的螺钉穿透位于角度稳定板的C层，另1例位于E层（图3）。这3例患者中有2例随后发生股骨头坏死（AVN）。由于发生AVN，这些患者接受了翻修手术（表1、2）。
Ⅲ.讨论。
肱骨近端骨折（PHF）最常见的并发症除了发生股骨头坏死（AVN）外，还包括螺钉脱位导致肱骨头骨折块内收塌陷。本研究发现，采用骨水泥螺钉加固后，3个月骨折愈合率为95.2%，二次移位率为4.2%，AVN发生率为16.7%，总翻修率为16.7%。骨水泥加固螺钉的二次移位率为4.2%，且未发生内收塌陷，这一比例低于传统角度钢板固定术的约13.7%~16%。我们强烈建议，在采用角度钢板固定PHF时，应努力实现充分的解剖复位，尤其是肱骨内侧皮质的复位。即使采用螺钉尖端加固，也必须考虑已知的潜在失败因素。
本研究中采用螺钉尖端增强的总体翻修率为16.7%，处于既往发表的传统角稳定钢板治疗股骨近端骨折（PHF）翻修率的较低范围内，既往研究显示老年人群的翻修率在13%至28%之间。无需等待。Hengg等人开展的前瞻性、随机、对照多中心研究并未显示骨水泥螺钉增强的益处。在完成1年随访的65例患者中，9例发生机械性失效，其中增强组3例。未增强组和未增强组分别有2例（10.3%）和2例（5.6%）患者出现股骨头坏死（AVN）。总体而言，两组在不良事件发生率和临床结局方面无显著差异。尽管这些研究侧重于临床和影像学结局，但它们对X线片的评估不如本研究详细。总体而言，影像学检测到的并发症与本研究相似。除Hengg等人的研究外，其他研究均未报告关节内骨水泥渗漏，Hengg等人的研究观察到一例患者出现此不良事件。在本研究中，C点处观察到两例螺钉初次穿透，E点处观察到一例，随后出现关节内骨水泥渗漏，但无临床意义。在对每枚螺钉进行骨水泥加固前，均在透视引导下注射造影剂。然而，应在手臂不同位置进行不同角度的X线检查，并更仔细地评估，以排除骨水泥加固前的任何螺钉初次穿透。此外，由于主螺钉穿透和随后骨水泥渗漏的风险较高，应避免在C点（螺钉呈发散状排列）对螺钉进行骨水泥加固。由于肱骨头骨折类型中观察到较高的关节内渗漏风险（在2例患者中观察到），因此不建议对肱骨头骨折患者进行螺钉尖端骨水泥加固。
六、结论。
在采用PMMA骨水泥固定角度稳定钢板治疗肱骨头骨折（PHF）时，骨水泥螺钉尖端增强是一种可靠的手术技术，可增强植入物与骨骼的固定，使骨质疏松患者的二次移位率仅为4.2%。与现有文献相比，本研究观察到股骨头坏死（AVN）的发生率增加，主要见于严重骨折类型，这一点必须予以考虑。在应用骨水泥前，必须通过注射造影剂仔细排除关节内骨水泥渗漏。由于肱骨头骨折关节内骨水泥渗漏的风险较高，我们不建议对此类骨折采用骨水泥螺钉尖端增强技术。
发布时间：2024年8月6日
