过去几十年来，肱骨近端骨折（PHF）的发生率增加了28%以上，65岁及以上患者的手术率增加了10%以上。显然，骨密度下降和跌倒次数增加是老年人口增加的主要危险因素。尽管有多种手术治疗方法可用于治疗移位或不稳定的 PHF，但对于老年人的最佳手术方法尚未达成共识。角度稳定板的发展为PHF的手术治疗提供了一种治疗选择，但必须考虑高达40%的高并发症发生率。最常见的报道是内收塌陷伴螺钉移位和肱骨头缺血性坏死（AVN）。
骨折的解剖复位、肱骨力矩的恢复以及螺钉的精确皮下固定可以减少此类并发症。由于骨质疏松导致肱骨近端骨质量受损，螺钉固定往往难以实现。针对这一问题，通过在螺钉尖端周围涂抹聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥来加固骨质量较差的骨螺钉界面，是提高种植体固定强度的新方法。
目前的研究旨在评估和分析 60 岁以上患者使用成角度稳定板和额外螺钉尖端增强治疗的 PHF 的放射学结果。
Ⅰ.材料与方法
共有 49 名患者接受了用于 PHF 的角度稳定钢板和螺钉附加骨水泥增强术，根据纳入和排除标准，24 名患者被纳入研究。
所有 24 例 PHF 均使用 Sukthankar 和 Hertel 引入的 HGLS 分类系统通过术前 CT 扫描进行分类。评估术前X线照片以及术后X线平片。当肱骨头结节重新复位并显示出小于 5 毫米的间隙或位移时，就认为骨折已达到解剖学上的充分复位。内收畸形定义为肱骨头相对于肱骨干的倾斜度小于125°，外翻畸形定义为大于145°。
初次螺钉穿透定义为螺钉尖端穿透肱骨头髓质皮质边缘。继发性骨折移位定义为随访X线照片上与术中X线照片相比，减少的结节移位超过5mm和/或头部碎片倾斜角度变化超过15°。
所有手术均通过三角肌大肌入路进行。以标准方式进行骨折复位和钢板定位。螺钉水泥增强技术使用 0.5 毫升水泥进行螺钉尖端增强。
术后使用定制的肩部吊带进行固定 3 周。术后 2 天开始进行早期被动和辅助主动运动以及疼痛调节，以实现全范围运动 (ROM)。
二.结果。
结果：纳入 24 名患者，中位年龄 77.5 岁（范围 62-96 岁）。其中二十一名为女性，三名男性。 5 例 2 部分骨折、12 例 3 部分骨折和 7 例 4 部分骨折通过手术治疗，使用有角度的稳定板和额外的螺钉水泥增强。 24 例骨折中，3 例为肱骨头骨折。 24 名患者中有 12 名实现了解剖复位； 24 名患者中有 15 名（62.5%）实现了内侧皮质的完全复位。术后3个月，21例患者中，除3例需要早期翻修手术外，20例（95.2%）骨折愈合。
一名患者在术后 7 周出现早期继发性移位（肱骨头碎片后旋）。术后 3 个月通过反向全肩关节置换术进行修复。在术后影像学随访期间，观察到 3 名患者（其中 2 名患有肱骨头骨折）因关节内骨水泥少量渗漏（关节没有严重侵蚀）而发生初次螺钉穿透。 2 名患者的角度稳定板的 C 层检测到螺钉穿透，另一名患者的 E 层检测到螺钉穿透（图 3）。这 3 名患者中的 2 名随后出现缺血性坏死 (AVN)。由于发生 AVN，患者接受了翻修手术（表 1、2）。
三．讨论。
除了股骨头缺血性坏死（AVN）之外，肱骨近端骨折（PHF）最常见的并发症是螺钉脱位以及随后肱骨头碎片的内收塌陷。本研究发现，水泥螺钉增强术的 3 个月愈合率为 95.2%，二次移位率为 4.2%，AVN 率为 16.7%，总翻修率为 16.7%。螺钉水泥增强导致二次移位率为 4.2%，且没有任何内收塌陷，与传统角板固定约 13.7-16% 的二次移位率相比，该比率较低。我们强烈建议努力实现足够的解剖复位，特别是在 PHF 的角板固定中，肱骨内侧皮质的复位。即使应用额外的螺钉尖端增强，也必须考虑众所周知的潜在故障标准。
本研究中使用螺钉尖端增强术的总体翻修率为 16.7%，处于先前发表的 PHF 中传统角度稳定板翻修率的较低范围内，后者显示老年人群的翻修率范围为 13% 至 28%。无需等待。 Hengg 等人进行的前瞻性、随机、对照多中心研究。没有显示出水泥螺钉增强的好处。在完成 1 年随访的 65 名患者中，9 名患者和增强组 3 名患者发生机械故障。在非增强组中有 2 名患者（10.3%）和 2 名患者（5.6%）观察到 AVN。总体而言，两组之间的不良事件发生率和临床结果没有显着差异。尽管这些研究侧重于临床和放射学结果，但它们没有像本研究那样详细地评估射线照片。总体而言，放射学检测到的并发症与本研究中的相似。除 Hengg 等人的研究外，这些研究均未报告关节内骨水泥渗漏，该研究在一名患者中观察到了这种不良事件。在本研究中，在 C 级观察到一次螺钉穿透，在 E 级观察到一次，随后发生关节内骨水泥渗漏，但没有任何临床相关性。在将骨水泥增强应用于每个螺钉之前，在荧光镜控制下注射造影剂。然而，应在不同的手臂位置进行不同的射线照相视图并更仔细地进行评估，以排除在使用水泥之前出现任何初级螺钉穿透的情况。此外，应避免对 C 级螺钉（螺钉发散配置）进行水泥加固，因为主螺钉穿透和随后的水泥泄漏的风险较高。不建议在肱骨头骨折患者中使用水泥螺钉尖端增强术，因为在这种骨折模式中观察到关节内渗漏的可能性很高（在 2 名患者中观察到）。
六．结论。
在使用 PMMA 骨水泥使用角度稳定板治疗 PHF 时，骨水泥螺钉尖端增强术是一种可靠的手术技术，可增强种植体与骨骼的固定，从而使骨质疏松患者的二次移位率降低至 4.2%。与现有文献相比，股骨头坏死（AVN）发生率增加主要发生在严重骨折模式中，这一点必须予以考虑。在应用水泥之前，必须通过造影剂仔细排除任何关节内水泥渗漏。由于肱骨头骨折关节内骨水泥渗漏的风险很高，因此我们不建议在此骨折中使用骨水泥螺钉尖端增强术。
发布时间：2024年8月6日
