舟骨畸形愈合发生于约5%～15%的急性舟骨骨折中，舟骨坏死发生率约为3%。舟骨畸形愈合的危险因素包括漏诊或延误诊断、骨折线靠近近端、移位大于1mm以及伴有腕骨不稳的骨折。若不及时治疗，舟骨骨软骨不愈合常伴有创伤性关节炎，也称为舟骨骨软骨不愈合伴塌陷性骨关节炎。
骨移植（无论是否带血管蒂）均可用于治疗舟骨骨软骨不愈合。然而，对于舟骨近端骨坏死的患者，不带血管蒂的骨移植效果不佳，骨愈合率仅为40%～67%。相比之下，带血管蒂的骨移植愈合率可高达88%～91%。临床上常用的带血管蒂骨瓣包括1,2-ICSRA尖端桡骨远端皮瓣、骨移植+血管束植入、掌侧桡骨皮瓣、带血管蒂的游离髂骨皮瓣以及股骨内侧髁骨瓣（MFC VBG）等。带血管蒂的骨移植效果令人满意。游离的股骨内侧髁（MFC）血管化皮瓣已被证实可有效治疗伴有掌骨塌陷的舟骨骨折，该皮瓣以膝降动脉关节支为主要营养支。与其他皮瓣相比，MFC VBG 能提供足够的结构支撑，恢复舟骨的正常形态，尤其适用于伴有弓形背畸形的舟骨骨折骨软骨病（图 1）。在治疗伴有进行性腕骨塌陷的舟骨骨软骨坏死时，据报道，1,2-ICSRA 尖端桡骨远端皮瓣的骨愈合率仅为 40%，而 MFC VBG 的骨愈合率则高达 100%。
图 1. 舟骨骨折伴“弓背”畸形，CT 显示舟骨之间的骨折块呈约 90° 角。
术前准备
对患侧腕关节进行体格检查后，必须进行影像学检查以评估腕关节塌陷程度。X线平片有助于确定骨折位置、移位程度以及断端是否存在吸收或硬化。后前位X线片用于评估腕关节塌陷、腕背侧不稳（DISI），其诊断标准为改良腕关节高度比（高度/宽度）≤1.52或桡月角>15°。MRI或CT有助于诊断舟骨畸形或骨坏死。舟骨侧位X线片或斜矢状位CT显示舟骨角>45°提示舟骨缩短，即所谓的“弓背畸形”。MRI T1、T2低信号提示舟骨坏死，但MRI在判断骨折愈合方面意义不大。
适应症和禁忌症：
舟骨骨软骨不愈合伴弓形背畸形和DISI；MRI显示舟骨缺血性坏死，术中止血带松动，观察到舟骨骨折断端仍为白色硬化骨；初始楔形植骨或螺钉内固定失败，需要进行大体积VGB结构性植骨（＞1cm³）。术前或术中发现桡腕关节骨关节炎；如果发生明显的舟骨畸形愈合伴塌陷性骨关节炎，则可能需要腕关节去神经、舟骨截骨、四边形融合、近端腕骨截骨、全腕骨融合等；舟骨畸形愈合，近端坏死，但舟骨形态正常（例如，无移位舟骨骨折，近端血供不良）；舟骨畸形愈合缩短，但无骨坏死。 （1,2-ICSRA 可用作桡骨远端皮瓣的替代品）。
应用解剖学
股内侧髁血管丛（MFC VBG）由多条细小的骨间滋养血管供血（平均30条，范围20-50条），其中内侧股骨髁后下方的血管最为丰富（平均6.4条），其次是前上方的血管（平均4.9条）（图2）。这些滋养血管主要由降膝动脉（DGA）和/或内侧膝上动脉（SMGA）供血，后者是股浅动脉的分支，并发出关节神经、肌皮神经和/或隐神经分支。 DGA起源于内踝内侧隆起近端的股浅动脉，或距关节面近端13.7 cm（10.5-17.5 cm）处，尸体标本显示其分支稳定性为89%（图3）。DGA起源于内踝裂近端13.7 cm（10.5-17.5 cm）处的股浅动脉，或距关节面近端，尸体标本显示其分支稳定性为100%，直径约为0.78 mm。因此，DGA和SMGA均可接受，但前者由于血管长度和直径的原因，更适用于胫骨。
图 2. MFC 滋养层血管沿半腱肌和内侧副韧带之间的水平线的四象限分布 A，大转子线 B，髌骨上极线 C，前半月板线 D。
图 3. 股内侧皮层血管解剖：（A）骨外分支和股内侧皮层滋养层血管解剖，（B）血管起源点距关节线的距离
手术入路
患者在全身麻醉下取仰卧位，患肢置于手外科手术台上。通常，供骨瓣取自同侧股骨内侧髁，以便患者术后可使用拐杖活动。若患者同侧膝关节有既往外伤或手术史，也可选择对侧膝关节。膝关节屈曲，髋关节外旋，上下肢均使用止血带。手术入路采用改良的Russe入路，切口起于腕横管近端8 cm处，自桡侧腕屈肌腱桡侧缘向远端延伸，然后在腕横管处折叠至拇指根部，止于大转子水平。切开桡最长肌腱腱鞘，将肌腱向尺侧牵拉，沿桡侧月骨韧带和桡侧舟骨头韧带锐性分离，显露舟骨，并仔细分离舟骨周围软组织，以进一步显露舟骨（图4）。确认骨不连区域、关节软骨质量和舟骨缺血程度。松开止血带后，观察舟骨近端是否有点状出血，以确定是否存在缺血性坏死。如果舟骨坏死与桡侧腕关节炎或腕间关节炎无关，则可使用MFC VGB。
图 4. 舟骨手术入路：（A）切口始于腕横管近端 8 cm 处，沿桡侧腕屈肌腱桡侧缘延伸至切口远端，在腕横管处向拇指根部折叠。（B）切开桡侧最长肌腱腱鞘，将肌腱向尺侧牵拉，沿桡侧月骨韧带和桡侧舟骨头韧带锐性分离，显露舟骨。（C）确定舟骨骨性不连续区域。
在膝关节线近端，沿股内侧肌后缘做一长约15-20厘米的切口，将股内侧肌向前牵拉，显露股内侧肌（MFC）的血供（图5）。MFC的血供通常由股深动脉（DGA）和股浅动脉（SMGA）的关节支供血，一般取自DGA较大的关节支及其伴行静脉。将血管蒂向近端游离，注意保护骨膜和骨表面的滋养层血管。
图5. 股内侧肌的手术入路：（A）从膝关节线沿股内侧肌后缘近端做15-20厘米长的切口。（B）将肌肉向前牵拉，以暴露股内侧肌的血液供应。
舟骨的准备
必须矫正舟骨DISI畸形，并在植入前通过透视屈曲腕关节来准备骨软骨移植区域，以恢复正常的桡月角（图6）。经皮从背侧向掌骨钻入一根0.0625英尺（约1.5毫米）的克氏针，以固定桡月关节，伸直腕关节时即可显露舟骨畸形愈合间隙。清除骨折间隙内的软组织，并用钢板撑开器进一步撑开。使用小型往复锯将骨骼压平，确保植入瓣更接近矩形而非楔形，这就要求在掌侧处理舟骨间隙时，间隙要比背侧更宽。打开间隙后，测量缺损的三维尺寸，以确定骨移植的范围，通常移植片的长度在各个方向上均为10-12毫米。
图 6. 矫正舟骨弓形畸形，在透视引导下屈腕以恢复正常的桡月关节对位。经皮从背侧向掌骨钻入一根 0.0625 英尺（约 1.5 毫米）长的克氏针，固定桡月关节，显露舟骨畸形愈合间隙，并在腕关节伸直时恢复舟骨的正常高度。间隙的大小决定了需要截取的皮瓣的大小。
截骨术
选择股骨内侧髁的血管化区域作为取骨区，并充分标记取骨区。注意避免损伤内侧副韧带。切开骨膜，用往复锯切割出大小合适的矩形骨瓣，并在骨瓣一侧以45°角切割第二块骨块，以确保骨瓣的完整性（图7）。操作时应注意不要分离骨瓣的骨膜、皮质骨和松质骨。松开下肢止血带，观察骨瓣内的血流情况，并将血管蒂向近端游离至少6厘米，以便后续进行血管吻合。如有必要，可在股骨髁内保留少量松质骨。股骨髁缺损处填充骨移植替代物，切口逐层引流并缝合。
图 7. 内侧股骨髁骨瓣切除术。(A) 标记足以填充舟骨间隙的截骨区域，切开骨膜，用往复锯切割出大小合适的矩形骨瓣。(B) 沿一侧以 45° 角切取第二块骨片，以确保骨瓣的完整性。
皮瓣植入和固定
将骨瓣修剪至合适形状，注意不要压迫血管蒂或剥离骨膜。将骨瓣轻轻植入舟骨缺损区域，避免叩击，并用空心舟骨螺钉固定。注意确保植入骨块的掌侧缘与舟骨掌侧缘齐平，或略微下陷以避免撞击。进行透视以确认舟骨形态、受力方向和螺钉位置。将血管瓣的动脉端与桡动脉端侧吻合，静脉端与桡动脉伴行静脉端端吻合（图 8）。修复关节囊，但避开血管蒂。
图 8. 骨瓣植入、固定和血管吻合。将骨瓣轻轻植入舟骨缺损区域，并用空心舟骨螺钉或克氏针固定。注意使植入骨块的掌骨缘与舟骨的掌骨缘齐平或略微凹陷，以避免撞击。将血管瓣的动脉与桡动脉进行端端吻合，并将静脉尖端与桡动脉伴行静脉进行端端吻合。
术后康复
术后口服阿司匹林325毫克/天（持续1个月），允许患肢术后负重，膝关节制动可减轻患者不适，具体情况视患者的活动能力而定。使用对侧单拐支撑可减轻疼痛，但无需长期使用拐杖。术后2周拆线，并佩戴明斯特石膏或长臂至拇指石膏固定3周。之后，使用短臂至拇指石膏固定直至骨折愈合。每3-6周进行一次X光检查，并通过CT扫描确认骨折愈合情况。之后，应逐步开始主动和被动屈伸活动，并逐渐增加运动强度和频率。
主要并发症
膝关节的主要并发症包括膝关节疼痛或神经损伤。膝关节疼痛主要发生在术后6周内，未发现因隐神经损伤引起的感觉丧失或疼痛性神经瘤。腕关节的主要并发症包括难治性骨不连、疼痛、关节僵硬、无力、桡侧腕关节或腕间骨进行性骨关节炎，并且有报道称存在骨膜异位骨化的风险。
采用游离内侧股骨髁血管化骨移植治疗舟骨近端坏死伴腕骨塌陷的不愈合。
发布时间：2024年5月28日
