在所有急性舟骨骨折中，约 5-15% 发生舟骨畸形愈合，约 3% 发生舟骨坏死。舟骨畸形愈合的危险因素包括漏诊或延迟诊断、骨折线近端接近、移位大于 1 毫米以及骨折伴腕骨不稳定。如果不及时治疗，舟骨骨软骨不愈合通常与创伤性关节炎有关，也称为舟骨骨软骨不愈合合并塌陷性骨关节炎。
带或不带血管皮瓣的骨移植可用于治疗舟骨骨软骨不愈合。但对于舟骨近极骨坏死的患者，无血管尖端植骨效果并不理想，骨愈合率仅为40%-67%。相比之下，带血管皮瓣的骨移植愈合率可高达88%-91%。临床上主要的带血管骨瓣包括1,2-ICSRA尖端桡骨远端皮瓣、骨移植+血管束植入、掌桡骨瓣、带血管尖端的游离髂骨瓣、股骨内侧髁骨瓣（MFC VBG）等。等。带血管尖端植骨效果令人满意。游离MFC VBG已被证明对治疗掌骨塌陷的舟骨骨折有效，且MFC VBG以膝降动脉的关节支作为主要营养支。与其他皮瓣相比，MFC VBG 提供了足够的结构支撑，可以恢复舟骨的正常形状，尤其是舟骨骨折骨软骨病伴弓背畸形时（图 1）。据报道，在治疗伴有进行性腕骨塌陷的舟状骨软骨骨坏死时，1,2-ICSRA 尖端桡骨远端皮瓣的骨愈合率仅为 40%，而 MFC VBG 的骨愈合率为 100%。
图1.舟骨骨折，呈“弓背”畸形，CT显示舟骨之间骨折块呈约90°角。
术前准备
对受影响的手腕进行体检后，必须进行影像学检查以评估手腕塌陷的程度。 X 线平片有助于确认骨折位置、移位程度以及断端是否存在吸收或硬化。后前图像用于评估手腕塌陷、手腕背侧不稳定 (DISI)，使用修改后的手腕高度比（高度/宽度）≤1.52 或径向月骨角大于 15°。 MRI 或 CT 有助于诊断舟骨排列不良或骨坏死。舟骨侧位片或斜矢状位CT，舟骨角>45°提示舟骨缩短，称为“弓背畸形”。MRI T1、T2低信号提示舟骨坏死，但MRI有对判断骨折愈合情况无明显意义。
适应症和禁忌症：
舟骨骨软骨不连伴弓背畸形和 DISI； MRI显示舟骨缺血坏死，术中止血带松动，观察骨折断端舟骨仍为白色硬化骨；初次楔形植骨或螺钉内固定失败，需进行大VGB结构植骨（＞1cm3）。术前或术中发现桡腕关节骨关节炎；如果出现明显的舟骨畸形愈合并伴有塌陷性骨关节炎，则可能需要进行腕部去神经术、舟骨截骨术、四边形融合术、近端腕骨截骨术、全腕骨融合术等；舟骨畸形愈合，近端坏死，但舟骨形态正常（例如，非移位舟骨骨折，近极血供不良）；缩短舟骨畸形愈合而不伴有骨坏死。 （1,2-ICSRA 可用作远端桡骨皮瓣的替代品）。
应用解剖学
MFC VBG 由许多骨间滋养层小血管（平均 30 条、20-50 条）供血，其中最丰富的血液供应位于股骨内侧髁后下方（平均 6.4 条），其次是前上方（平均 4.9 条）（图2）。这些滋养层血管主要由膝状体降动脉 (DGA) 和/或膝状体上动脉 (SMGA) 供应，它是股浅动脉的一个分支，也产生关节、肌皮和/或隐神经分支。 DGA起源于近内踝内侧隆起处的股浅动脉，或距关节面近端13.7cm处（10.5-17.5cm），尸体标本中分支的稳定性为89% （图3）。 DGA起源于股浅动脉，位于内踝裂近端或关节面近端13.7厘米（10.5厘米-17.5厘米）处，尸体标本显示100％分支稳定性，直径约为0.78毫米。因此，DGA 或 SMGA 都是可以接受的，尽管由于血管的长度和直径，前者更适合胫骨。
图 2 MFC滋养层血管沿半腱肌与内侧副韧带水平线四象限分布 A、大转子线 B、髌骨上极线 C、前半月板线 D。
图 3. MFC 血管解剖结构：(A) 骨外分支和 MFC 滋养层血管解剖结构，(B) 血管起源与关节线的距离
手术途径
患者在全身麻醉下取仰卧位，患肢置于手手术台上。一般供体骨瓣取自同侧股骨内侧髁，以便患者术后可以拄着拐杖活动。如果同侧膝关节既往有外伤或手术史，也可选择对侧膝关节。膝盖弯曲，髋部外旋，上肢和下肢均使用止血带。手术入路为扩展Russe入路，切口从横腕管近端8 cm处开始，从桡侧腕屈肌腱的桡侧边缘向远端延伸，然后在横腕管处向拇指根部折叠，终止于大转子水平。切开桡骨最长肌腱的腱鞘，向尺侧牵拉肌腱，沿桡骨月骨和桡骨头韧带锐性剥离暴露舟骨，小心分离舟骨周围软组织，以允许进一步暴露舟骨（图4）。确认骨不连面积、关节软骨质量及舟骨缺血程度。松开止血带后，观察舟骨近极有无点状出血，以确定是否有缺血性坏死。如果舟骨坏死与桡骨或腕骨间关节炎无关，则可以使用 MFC VGB。
图 4. 舟状手术入路：(A) 切口从横向腕管近端 8 厘米处开始，将桡侧腕屈肌腱的桡侧边缘延伸至切口的远端部分，该部分朝拇指根部折叠在横腕管处。 (B) 切开桡侧最长肌腱的腱鞘，将肌腱向尺侧牵拉，沿桡骨月骨和桡骨舟头韧带锐性剥离，暴露舟骨。 (C) 确定舟骨骨不连续的区域。
沿股内侧肌后缘近膝关节线作15～20 cm长切口，向前牵开肌肉，暴露MFC血供（图5）。MFC血供一般由由DGA和SMGA的关节支组成，通常取DGA较大的关节支和相应的伴行静脉。近端游离血管蒂，注意保护骨表面的骨膜和滋养层血管。
图 5. 手术进入 MFC：(A) 从膝关节线沿着内侧股骨肌肉的后缘近端切开一个 15-20 厘米长的切口。 (B) 肌肉向前回缩，暴露 MFC 血供。
舟骨的制备
必须矫正舟骨 DISI 畸形，并在植入前通过在透视下弯曲手腕来准备骨软骨骨移植区域，以恢复正常的桡骨月骨角（图 6）。从背侧至掌骨经皮钻孔 0.0625 英尺（约 1.5 毫米）的克氏针以固定桡骨月骨关节，伸直手腕时暴露舟骨畸形愈合间隙。清除骨折间隙的软组织，并用板撑开器进一步撑开。使用小型往复锯将骨头压平，并确保种植瓣更像是矩形结构而不是楔子，这要求处理舟骨间隙时掌侧的间隙比背侧的间隙更宽。打开间隙后，从三个维度测量缺损以确定骨移植的范围，通常移植物各边的长度为 10-12 毫米。
图 6.通过透视手腕屈曲来矫正舟骨的弓背畸形，以恢复正常的桡月对齐。将0.0625英尺（约1.5毫米）的克氏针从背侧经皮钻至掌骨，固定桡月骨关节，暴露舟骨畸形愈合间隙，恢复手腕伸直时舟骨的正常高度，尺寸为预测需要拦截的襟翼尺寸的间隙。
截骨术
选择股骨内侧髁有血管的区域作为取骨区域，并充分标记取骨区域。注意不要损伤内侧副韧带。切开骨膜，用往复锯切割出所需骨瓣大小合适的矩形骨瓣，并沿一侧以 45° 角切割第二块骨块，以确保骨瓣的完整性（图 7）。 7).应注意不要使皮瓣的骨膜、皮质骨和松质骨分离。松开下肢止血带，观察皮瓣血流情况，近端游离血管蒂至少6 cm，以便后续血管吻合。必要时可在股骨髁内续留少量松质骨。用骨移植替代物填充股骨髁缺损，切口逐层引流闭合。
图 7.MFC 骨瓣移除。 (A) 标记足以填充舟骨空间的截骨区域，切开骨膜，并用往复锯切割适合所需骨瓣尺寸的矩形骨瓣。 (B) 以 45° 角沿一侧切割第二块骨头，以确保皮瓣的完整性。
皮瓣植入和固定
将骨瓣修剪成合适的形状，注意不要压迫血管蒂或剥离骨膜。将皮瓣轻轻植入舟骨缺损区域，避免撞击，并用空心舟骨螺钉固定。注意确保植入骨块的掌缘与舟骨的掌缘齐平或稍微凹陷以避免撞击。进行透视检查以确认舟骨形态、力线和螺钉位置。将血管瓣动脉端对端与桡动脉吻合，静脉尖端与桡动脉伴静脉端对端吻合（图8）。修复关节囊，但避免血管蒂。
图8.骨瓣植入、固定和血管吻合。将骨瓣轻轻植入舟骨缺损区域，并用空心舟骨螺钉或克氏针固定。注意植入骨块的掌骨边缘与舟骨的掌骨边缘齐平或轻微凹陷以避免撞击。血管瓣动脉与桡动脉进行端对端吻合，静脉尖与桡动脉伴静脉进行端对端吻合。
术后康复
每日口服阿司匹林325毫克（持续1个月），术后允许患肢负重，膝制动可减轻患者不适，具体取决于患者适时活动的能力。单拐杖的对侧支撑可以减轻疼痛，但拐杖的长期支撑不是必需的。手术后 2 周拆线，并将 Muenster 或长臂至拇指石膏固定 3 周。之后，使用短臂至拇指的石膏直至骨折愈合。每隔 3-6 周进行一次 X 光检查，并通过 CT 确认骨折愈合。随后逐渐开始主动和被动屈伸活动，并逐渐增加运动强度和频率。
主要并发症
膝关节的主要并发症包括膝关节疼痛或神经损伤。膝关节疼痛主要发生在术后6周内，未发现因隐神经损伤导致的感觉丧失或痛性神经瘤。主要腕部并发症包括难治性骨不连、疼痛、关节僵硬、无力、桡腕或腕骨间进行性骨关节炎，并且也有报道骨膜异位骨化的风险。
游离股骨内侧髁血管化骨移植治疗舟骨骨不连伴近极股骨头缺血性坏死和腕骨塌陷
发布时间：2024年5月28日
