在所有急性舟骨骨折中，约5%-15%会发生舟骨畸形愈合，约3%会发生舟骨坏死。舟骨畸形愈合的危险因素包括漏诊或延误诊断、骨折线近端闭合、移位超过1毫米以及骨折伴腕骨不稳定。如果不及时治疗，舟骨骨软骨不连常伴有创伤性关节炎，也称为伴塌陷性骨关节炎的舟骨骨软骨不连。
带或不带血管蒂皮瓣的骨移植均可用于治疗舟骨骨软骨不连。但对于舟骨近端骨坏死患者，不带血管蒂皮瓣的骨移植效果不理想，骨愈合率仅为40%-67%。而带血管蒂皮瓣的骨移植愈合率可达88%-91%。临床上主要应用的带血管蒂骨瓣包括1,2-ICSRA尖端桡骨远端皮瓣、骨移植+血管束植入、掌侧桡骨皮瓣、带血管蒂游离髂骨皮瓣、股骨内侧髁骨皮瓣（MFC VBG）等。带血管蒂皮瓣的骨移植效果满意。游离MFC VBG已被证实可有效治疗伴有掌骨塌陷的舟骨骨折，且MFC VBG以膝降动脉的关节支为主要营养支。与其他皮瓣相比，MFC VBG可提供足够的结构支撑，以恢复舟骨的正常形态，尤其适用于伴有弓背畸形的舟骨骨折骨软骨病（图1）。在治疗伴有进行性腕骨塌陷的舟骨骨软骨坏死时，据报道1,2-ICSRA尖端桡骨远端皮瓣的骨愈合率仅为40%，而MFC VBG的骨愈合率可达100%。
图1.舟骨骨折呈“弓背”畸形，CT显示舟骨之间的骨折块呈约90°角。
术前准备
患侧腕部体格检查后，需进行影像学检查以评估腕部塌陷程度。X线平片有助于明确骨折部位、移位程度以及断端有无骨吸收或硬化。后前位X线片用于评估腕部塌陷、腕背侧不稳（DISI），DISI的诊断标准为改良腕高比（腕高/腕宽）≤1.52或桡月角大于15°。MRI或CT检查有助于诊断舟骨错位或骨坏死。舟骨角>45°时，舟骨侧位X线片或斜矢状位CT检查提示舟骨缩短，即所谓的“弓背畸形”。MRI T1、T2低信号提示舟骨坏死，但MRI对骨折愈合无明显意义。
适应症和禁忌症：
舟骨骨软骨不连伴弓背畸形及DISI；MRI提示舟骨缺血性坏死，术中止血带松动，可见骨折断端舟骨仍为白色硬化骨；初次楔形骨植骨或螺钉内固定失败，需行大块VGB结构性骨植骨（＞1cm3）。术前或术中发现桡腕关节骨关节炎；若舟骨已发生明显畸形愈合并伴塌陷性骨关节炎，则可能需要行腕关节去神经支配、舟骨截骨、四边形融合、近端腕骨截骨、全腕骨融合等；舟骨畸形愈合，近端坏死，但舟骨形态正常（如无移位的舟骨骨折，近端血供差）；舟骨畸形愈合缩短，无骨坏死。 （1,2-ICSRA 可用作远端桡骨皮瓣的替代品）。
应用解剖学
MFC VBG 由多条骨间小滋养细胞血管（平均 30 条，20-50 条）供血，其中股骨内侧髁后下方血供最丰富（平均 6.4 条），其次是前上方（平均 4.9 条）（图 2）。这些滋养细胞血管主要由降膝状体动脉 (DGA) 和/或上内侧膝状体动脉 (SMGA) 供血，SMGA 是股浅动脉的一个分支，也发出关节神经、肌皮神经和/或隐神经分支。 DGA起源于股浅动脉，位于内踝内侧隆起近端，即距关节面近端13.7 cm处（10.5～17.5 cm），尸体标本分支稳定性为89%（图3）。DGA起源于股浅动脉，位于内踝裂近端，即距关节面近端13.7 cm处（10.5～17.5 cm），尸体标本分支稳定性为100%，直径约为0.78 mm。因此，DGA和SMGA均可，但考虑到其血管长度和直径，DGA更适合胫骨。
图 2. MFC 滋养细胞血管沿半腱肌和内侧副韧带之间水平线的四象限分布 A、大转子线 B、髌骨上极线 C、前半月板线 D。
图 3. MFC 血管解剖：（A）骨外分支和 MFC 滋养层血管解剖，（B）血管起源与关节线的距离
手术通路
患者取仰卧位，全身麻醉，患肢置于手外科手术台上。供骨瓣一般取自患侧股骨内侧髁，以便患者术后扶拐活动。若同侧膝关节有既往外伤或手术史，亦可选择对侧膝关节。屈膝、外旋髋位，上下肢均施加止血带。手术入路为延长Russe入路，切口始于腕横管近端8cm，由桡侧腕屈肌腱桡侧缘向远端延伸，在腕横管处向拇指根部折叠，止于大转子水平。切开桡最长肌腱鞘，尺侧牵拉腱鞘，沿桡月骨及桡舟骨头韧带锐性分离暴露舟骨，仔细分离舟骨周围软组织，进一步显露舟骨（图4）。确认骨不连面积、关节软骨质量及舟骨缺血程度。松开止血带后，观察舟骨近端有无点状出血，以判断有无缺血性坏死。若舟骨坏死不伴有桡腕关节或腕骨间关节炎，可采用MFC VGB。
图4. 舟骨手术入路：(A) 切口从腕横管近端8cm处开始，沿桡侧腕屈肌腱的桡侧缘延伸至切口远端，切口远端在腕横管处向拇指根部折叠。(B) 切开桡最长肌腱的腱鞘，将腱鞘向尺侧牵拉，沿桡月骨和桡舟骨头韧带锐性分离，暴露舟骨。(C) 确定舟骨骨性不连续区域。
在膝关节线近端沿股内侧肌后缘作15-20 cm长切口，向前牵开肌肉，显露MFC血供（图5）。MFC血供主要来自DGA和SMGA的关节支，通常取DGA较大的关节支及其相应的伴行静脉。向近端游离血管蒂，注意保护骨膜及骨表面的滋养层血管。
图5. MFC手术入路：（A）从膝关节线沿股内侧肌后缘向近端作15-20 cm长的切口。（B）向前牵拉肌肉，暴露MFC血供。
舟骨的准备
必须矫正舟骨 DISI 畸形，并在植入前通过在荧光透视下屈曲腕关节来准备骨软骨骨移植区域，以恢复正常的桡月骨角（图 6）。经皮从背侧至掌骨钻孔 0.0625 英尺（约 1.5 毫米）克氏针以固定桡月骨关节，当腕关节伸直时露出舟骨畸形愈合间隙。清除骨折间隙中的软组织，并用钢板撑开器进一步撑开。使用小型往复锯将骨骼弄平，确保植入瓣更像矩形结构而不是楔形，这要求舟骨间隙的处理方式是掌侧间隙比背侧间隙更宽。打开间隙后，对缺损进行三维测量以确定骨移植的范围，骨移植的长度通常在移植骨的所有侧面为 10-12 毫米。
图6. 矫正舟骨弓背畸形，在荧光镜下屈曲腕关节，恢复正常的桡月关节排列。经皮将一根约1.5毫米（0.0625英尺）的克氏针从腕背侧钻孔至掌骨，固定桡月关节，暴露舟骨畸形愈合间隙，并在腕关节伸直时恢复舟骨的正常高度。间隙大小可预测需要截取的皮瓣大小。
截骨术
选择股骨内侧髁带血管区作为取骨区域，并做好取骨区标记，注意不要损伤内侧副韧带。切开骨膜，用往复锯切割大小合适的矩形骨瓣，沿一侧45°切割第二块骨块，确保骨瓣完整（图7）。7）。注意不要将骨瓣的骨膜、皮质骨、松质骨分离。松开下肢止血带，观察皮瓣血流情况，向近端游离血管蒂至少6cm，以便后续进行血管吻合。必要时，股骨髁内可延续少量松质骨。用骨移植替代物填充股骨髁缺损，逐层引流、关闭切口。
图 7. MFC 骨瓣切除术。（A）标记足以填充舟骨空间的截骨区域，切开骨膜，用往复锯切割出大小合适的矩形骨瓣。（B）沿一侧以 45° 角切割第二块骨，以确保骨瓣的完整性。
皮瓣植入与固定
将骨瓣修剪成合适的形状，注意不要压迫血管蒂或剥离骨膜。将骨瓣轻轻植入舟骨缺损区域，避免撞击，并用空心舟骨螺钉固定。注意确保植入骨块的掌缘与舟骨掌缘齐平或略微下压，以免撞击。在X光透视下确认舟骨形态、力线及螺钉位置。将血管瓣动脉端侧吻合于桡动脉，静脉尖端与桡动脉伴行静脉端端吻合（图8）。修复关节囊，但避开血管蒂。
图8. 骨瓣植入、固定及血管吻合。将骨瓣轻轻植入舟骨缺损区域，并用空心舟骨螺钉或克氏针固定。注意使植入骨块的掌骨缘与舟骨掌骨缘齐平或略微下压，以免撞击。血管瓣动脉与桡动脉端对端吻合，静脉尖与桡动脉伴行静脉端对端吻合。
术后康复
口服阿司匹林325mg/d（疗程1个月），术后允许患肢负重，膝制动可减轻患者不适，具体情况视患者活动能力适时调整。对侧单拐支撑可减轻疼痛，但无需长期扶拐。术后2周拆线，保留Muenster石膏或长臂拇指石膏固定3周，之后改用短臂拇指石膏直至骨折愈合。每隔3～6周复查X线，CT检查确认骨折愈合。之后应逐渐开始主动和被动屈伸活动，并逐渐增加活动强度和频率。
主要并发症
膝关节的主要并发症包括膝关节疼痛或神经损伤。膝关节疼痛主要发生在术后6周内，未发现因隐神经损伤导致的感觉丧失或疼痛性神经瘤。腕关节的主要并发症包括难治性骨不连、疼痛、关节僵硬、无力、桡侧腕骨或腕骨间骨的进行性骨关节炎，以及骨膜异位骨化的风险。
股骨内侧髁游离血管化骨移植治疗舟骨不连伴近端缺血性坏死及腕骨塌陷
发布时间：2024年5月28日
