新闻 - 膝关节置换术中骨缺损的处理技术

I.骨水泥填充技术

骨水泥填充法适用于AORI I型骨缺损较小、活动量较少的患者。

单纯骨水泥技术从技术上讲需要对骨缺损进行彻底的清理，骨水泥在面团阶段就对骨缺损进行填充，使其尽可能的塞入缺损处边角处的缝隙中，从而实现与宿主骨界面的紧密贴合。

具体方法B一Cement +SCrew技术是彻底清理骨缺损处，然后将螺钉固定在宿主骨上，截骨后注意不要让螺钉帽超出关节平台骨面；然后混匀骨水泥，在面团阶段填充骨缺损处，并包裹螺钉。Ritter MA等采用此方法重建胫骨平台骨缺损，缺损厚度达9mm，术后3年无松动发生。骨水泥填充技术去除的骨量较少，之后可采用常规假体翻修，从而减少了因使用翻修假体而产生的治疗费用，具有一定的实用价值。

骨水泥+螺钉技术的具体方法是彻底清理骨缺损，截骨后将螺钉固定在宿主骨上，注意螺钉帽不要超出关节平台骨面；然后混匀骨水泥，在面团阶段填充骨缺损，并包裹螺钉。Ritter MA等采用此方法重建胫骨平台骨缺损，缺损厚度达9 mm，术后3年无松动发生。骨水泥填充技术去除的骨量较少，之后可采用常规假体翻修，从而减少了因使用翻修假体而产生的治疗费用，具有一定的实用价值（图I-1).

数字I-1骨水泥填充及螺钉加固

二.骨移植技术

加压植骨可用于修复膝关节翻修术中包容性或非包容性骨缺损，主要适用于AROI I~III型骨缺损的重建。在翻修术中，由于骨缺损范围及程度一般较重，在术中为保留骨量取出假体及骨水泥时，获得的自体骨量较少且多为硬化骨。因此，翻修术中常采用颗粒状同种异体骨进行加压植骨。

加压骨移植的优点是：保留宿主骨的骨量；修复大面积简单或复杂的骨缺损。

该技术的缺点是：手术耗时较长；重建技术要求较高（尤其是使用大型MESH笼时）；存在疾病传播的可能性。

单纯加压骨移植：单纯加压骨移植常用于包涵体骨缺损的治疗。加压骨移植与结构性骨移植的区别在于，加压骨移植制成的颗粒状骨移植材料能够快速、完全地实现血管重建。

网状金属笼+加压骨移植：非包容性骨缺损通常需要使用网状金属笼植入松质骨进行重建。股骨重建通常比胫骨重建更困难。X光片显示骨整合和移植材料的骨塑形逐渐完成（图II-1-1，数字二-1-2).

数字II-1-1网笼内加压植骨修复胫骨骨缺损。A术中；B术后X光片

FigurⅡ-1-2钛网内加压植骨修复股骨及胫骨骨缺损。A术中；B术后X光片

在膝关节翻修术中，同种异体结构骨主要用于重建AORI II型或III型骨缺损。术者除了需要精湛的手术技巧和丰富的复杂膝关节置换经验外，还应制定周密细致的术前计划。结构骨移植可用于修复皮质骨缺损，增加骨量。

该技术的优势包括：可制成任意尺寸和形状，以适应不同几何形状的骨缺损；对翻修假体有良好的支撑作用；同种异体骨与宿主骨可实现长期生物整合。

缺点包括：切割同种异体骨手术时间长；同种异体骨来源有限；骨整合过程完成前，存在因骨吸收、疲劳骨折等因素导致骨不连或延迟愈合的风险；移植材料的吸收和感染问题；存在疾病传播的可能性；同种异体骨的初始稳定性不足。同种异体结构骨取自股骨远端、胫骨近端或股骨头，如果移植材料较大，通常无法实现完全的血管重建。同种异体股骨头可用于修复股骨髁和胫骨平台骨缺损，主要用于巨大腔隙型骨缺损的修复，修整塑形后压入固定。同种异体结构骨修复骨缺损的早期临床结果显示，移植骨愈合率较高（图II-1-3，数字II-1-4).

数字II-1-3同种异体股骨头结构骨移植修复股骨缺损

数字II-1-4同种异体股骨头骨移植修复胫骨骨缺损

三金属填充技术

模块化技术模块化技术是指金属填充物可以与假体、髓内柄等进行组装，填充物包含多种型号，方便修复不同大小的骨缺损。

金属假肢 增强：模块化金属间隔物主要适用于厚度达2cm的AORI II型非包容性骨缺损。采用金属部件修复骨缺损方便、简单，临床效果可靠。

金属间隔物可为多孔性或实心性，形状包括楔形或块状。金属间隔物可通过螺钉连接到关节假体上，也可使用骨水泥固定。一些学者认为骨水泥固定可避免金属间的磨损，推荐使用骨水泥固定。也有学者主张先使用骨水泥，再在间隔物与假体之间用螺钉加固的方法。股骨缺损常发生在股骨髁的后部和远端，因此通常将金属间隔物放置在股骨髁的后部和远端。对于胫骨骨缺损，可选择楔形或块状重建，以适应不同的缺损形状。文献报道其优良率高达84%～98%。

当骨缺损呈楔形时，可使用楔形垫块，这样可以保留更多的宿主骨。此方法需要精确截骨，使截骨面与垫块紧密贴合。接触界面间除存在压应力外，还存在剪切力，因此楔形垫块的角度不宜超过15°。与楔形垫块相比，圆柱形金属垫块存在增加截骨量的缺点，但手术操作方便简单，力学效果接近正常（III-1-1A、B）。