诗中“切开复位内固定，闭合髓内钉固定”两句恰如其分地体现了骨科医生对胫骨远端骨折治疗的态度。时至今日，钢板螺钉和髓内钉究竟孰优孰劣，仍是众说纷纭。且不论在上帝眼中究竟孰优孰劣，今天我们将对胫骨远端骨折髓内钉固定的手术技巧进行概述。
术前“备胎”设置
虽然不需要进行常规的术前准备，但建议准备一套备用的螺钉和钢板，以防使用髓内钉时出现不可预见的情况（例如，隐藏的骨折线阻碍了锁定螺钉的放置，或者人为错误加剧了骨折并阻碍了固定等）。
成功重新定位的四个基础
由于胫骨远端干骺端的斜向解剖结构，单纯牵引有时难以成功复位。以下几点有助于提高复位成功率：
1.术前或术中拍摄健肢的全层断层片，对比判断患侧骨折复位程度。
2.采用半屈膝姿势，以利于置钉和透视
3.使用牵开器保持肢体的位置和长度
4. 将 Schanz 螺钉放置在胫骨远端和近端，以帮助复位骨折。
7 辅助复位和固定细节
1. 使用适当的辅助装置或在放置前预弯曲导针尖端，将导针正确放入胫骨远端。
2. 使用皮肤尖端重铺钳将髓内钉置于螺旋形和斜形骨折中（图1）
3. 使用单皮质固定的刚性板（板状或加压板）进行切开复位，以维持复位直至插入髓内钉
4. 缩小髓内钉通道，用阻滞螺钉矫正角度和通道，提高髓内钉置入的成功率（图2）
5.根据骨折类型决定是否使用固定螺钉以及用Schnee或Kirschner针进行临时阻挡固定。
6. 骨质疏松患者使用阻滞螺钉时预防新的骨折
7. 合并腓骨骨折时，先固定腓骨，再固定胫骨，以利于胫骨复位
图 1 经皮韦伯钳复位斜视图（图 A 和 B）显示远端胫骨骨折相对简单，适合荧光透视经皮微创尖鼻钳复位，对软组织损伤较小
图2 阻挡螺钉的使用图A显示胫骨远端干骺端高度粉碎性骨折，随后出现后角畸形，尽管矫正了矢状面后角畸形（图C）（图B），但腓骨固定后仍残留内翻畸形，在骨折远端后方放置一个阻挡螺钉，在外侧放置一个阻挡螺钉（图B和C），放置导针后髓内扩张以进一步矫正冠状畸形（图D），同时保持矢状面平衡（E）
髓内固定6点
- 如果骨折远端骨质足够，可以采用多角度插入4枚螺钉的方式固定髓内钉（以提高多轴的稳定性），从而提高结构刚度。
- 使用髓内钉，使插入的螺钉能够穿过并形成具有角度稳定性的锁定结构。
- 采用粗螺钉、多枚螺钉、多平面置钉，将螺钉分布于骨折远端与近端之间，以加强髓内钉的固定效果。
- 如果髓内钉放置得太远，以致预弯导丝阻止远端胫骨扩张，则可使用非预弯导丝或远端非扩张。
- 保留阻挡钉和钢板直至骨折复位，除非阻挡钉阻止髓内钉将骨扩展或单皮质钢板损伤软组织。
- 如果髓内钉和螺钉不能提供足够的复位和固定，可以添加经皮板或螺钉以增加髓内钉的稳定性。
提醒事项
超过三分之一的胫骨远端骨折涉及关节。尤其应检查胫骨远端柄骨折、螺旋形胫骨骨折或相关的螺旋形腓骨骨折是否存在关节内骨折。如果存在关节内骨折，则在置入髓内钉前，需对关节内骨折进行单独处理。
发布时间：2023年10月31日
