胫骨远端骨折髓内钉固定术的5个技巧

诗中“切开复位内固定，闭合髓内钉固定”这两句恰如其分地反映了骨科医生对胫骨远端骨折治疗的态度。时至今日，钢板螺钉和髓内钉哪种更好仍然是争论的焦点。暂且不论哪种方法在上帝眼中更胜一筹，今天我们将概述胫骨远端骨折髓内钉固定术的手术技巧。

术前“备胎”套装

虽然不需要进行常规的术前准备，但建议准备一套备用螺钉和钢板，以应对使用髓内钉时可能出现的意外情况（例如，隐藏的骨折线阻碍了锁定螺钉的放置，或者人为错误加重了骨折并阻碍了固定等）。

成功重新定位的 4 个基础

由于胫骨远端干骺端呈斜形解剖结构，单纯牵引可能并非总能成功复位。以下几点有助于提高复位成功率：

1. 对健康肢体进行术前或术中全景X光片检查，以比较和确定患侧骨折复位的程度。

2.采用半屈膝姿势，以便于钉子放置和透视。

3.使用牵开器将肢体固定到位并保持其长度。

4.在胫骨远端和近端放置 Schanz 螺钉，以帮助骨折复位。

7.辅助复位和固定的详细步骤

1. 使用合适的辅助装置或在放置前预先弯曲导针尖端，将导针正确放置到胫骨远端。

2. 使用带皮肤尖端的表面修复钳将髓内钉置入螺旋形和斜形骨折中（图 1）

3. 在开放复位术中，使用单皮质固定的刚性钢板（板状钢板或加压钢板）维持复位，直至髓内钉插入。

4. 使用阻滞螺钉缩小髓内钉通道，以矫正角度和通道，从而提高髓内钉置入的成功率（图 2）

5. 根据骨折类型，决定是否使用固定螺钉和施尼钉或克氏针进行临时阻挡固定。

6. 在骨质疏松患者中使用阻挡螺钉时，可预防新的骨折

7. 若合并腓骨骨折，应先固定腓骨，再固定胫骨，以便于胫骨复位。

图1 经皮韦伯钳复位 斜位片（图A和图B）显示胫骨远端骨折相对简单，适合采用透视引导下经皮微创尖头钳复位术，该手术对软组织损伤较小。

图 2 使用阻挡螺钉 图 A 显示胫骨远端干骺端高度粉碎性骨折，伴有后成角畸形，尽管矫正了矢状面后成角畸形（图 C），但在腓骨固定后仍存在残余内翻畸形（图 B）。在骨折远端后侧和外侧各放置一枚阻挡螺钉（图 B 和 C），并在放置导针以进一步矫正冠状面畸形后出现髓腔扩张（图 D），同时保持矢状面平衡（图 E）。
髓内固定术得6分

1. 如果骨折远端骨质足够，可以通过在多个角度插入 4 个螺钉来固定髓内钉（以提高多轴稳定性），从而提高结构刚度。
2. 使用髓内钉，使插入的螺钉能够穿过并形成具有角度稳定性的锁定结构。
3. 使用粗螺钉、多枚螺钉和多平面螺钉放置，将螺钉分布在骨折的远端和近端之间，以加强髓内钉的固定效果。
4. 如果髓内钉放置过深，导致预弯导丝阻止远端胫骨扩张，则可以使用非预弯导丝或远端非扩张装置。
5. 除非阻挡钉阻止髓内钉撑开骨骼或单皮质钢板损伤软组织，否则应保留阻挡钉和钢板直至骨折复位。
6. 如果髓内钉和螺钉不能提供足够的复位和固定，可以添加经皮钢板或螺钉来增加髓内钉的稳定性。

提醒

超过三分之一的胫骨远端骨折累及关节。特别是胫骨远端柄骨折、螺旋形胫骨骨折或伴有螺旋形腓骨骨折的病例，应检查是否存在关节内骨折。如果存在关节内骨折，则需在置入髓内钉前单独处理。