诗中“切置内固定、闭置髓内钉”两句恰如其分地体现了骨科医生对待胫骨远端骨折治疗的态度。时至今日，钢板螺钉和髓内钉哪个更好仍然是一个见仁见智的问题。不管上帝眼中哪一种确实更好，今天我们就来概述一下胫骨远端骨折髓内钉固定术的手术技巧。
术前“备胎”套装
虽然不需要常规的术前准备，但建议准备一套备用螺钉和钢板，以备不时之需（例如，骨折线隐藏，无法放置锁定螺钉，或人为错误导致骨折加剧并妨碍固定等） .) 可能因使用髓内钉而产生。
成功重新定位的 4 个基础
由于远端胫骨干骺端的倾斜解剖结构，简单的牵引可能并不总能成功复位。以下几点将有助于提高重新定位的成功率：
1.术前或术中拍摄健肢正侧断层照片，比较确定患侧骨折复位程度。
2.采用半屈膝位，以利于置钉和透视
3.使用牵开器保持肢体就位和长度
4. 将 Schanz 螺钉放置在胫骨远端和近端以帮助骨折复位。
7 辅助复位和固定的细节
1. 使用适当的辅助装置或在放置前预弯曲导销尖端，将导销正确放入远端胫骨中。
2. 使用皮肤尖端的表面重修钳将髓内钉放置在螺旋形和斜形骨折中（图1）
3.切开复位时使用单皮质固定的刚性钢板（板状或加压钢板）维持复位直至髓内钉置入
4.使用块螺钉缩小髓内钉通道，纠正角度和通道，提高髓内钉置入的成功率（图2）
5.根据骨折类型，决定是否使用固定螺钉和施尼针或克氏针临时阻滞固定。
6.骨质疏松患者使用阻滞螺钉时预防新骨折
7. 腓骨合并骨折时先固定腓骨，后固定胫骨，以利于胫骨复位
图 1 经皮韦伯钳重新定位 斜视图（图 A 和 B）表明相对简单的远端胫骨骨折，适合荧光镜下经皮微创尖头钳重新定位，对软组织造成的损伤很小
图 2 使用阻滞螺钉 图 A 显示远端胫骨干骺端高度粉碎性骨折，随后出现后角畸形，尽管矫正了矢状面后角畸形，但腓骨固定后仍残留内翻畸形（图 C）。 B），在骨折远端后侧放置一颗阻滞螺钉，在骨折远端侧置一颗阻滞螺钉（图 B 和 C），放置导针后进行髓质扩张，以进一步矫正冠状畸形（图 D），同时保持矢状位平衡（E）
髓内固定6点
- 如果骨折远端骨质足够，可以多角度置入4颗螺钉固定髓内钉（提高多轴稳定性），以提高结构刚度。
- 使用髓内钉，使插入的螺钉能够穿过并形成具有角度稳定性的锁定结构。
- 采用粗螺钉、多螺钉、多平面置钉方式，将螺钉分布在骨折远端和近端之间，加强髓内钉的固定效果。
- 如果髓内钉放置太远，导致预弯导丝妨碍远端胫骨扩张，则可以使用非预弯导丝或远端非扩张。
- 保留阻滞钉和钢板直至骨折复位，除非阻滞钉阻止髓内钉扩展骨或单皮质钢板损伤软组织。
- 如果髓内钉和螺钉不能提供足够的复位和固定，可以添加经皮钢板或螺钉以增加髓内钉的稳定性。
提醒事项
超过 1/3 的胫骨远端骨折累及关节。特别是，应检查远端胫骨柄骨折、螺旋状胫骨骨折或相关螺旋状腓骨骨折是否为关节内骨折。如果是这样，在放置髓内钉之前需要单独处理关节内骨折。
发布时间：2023年10月31日
