新闻 - 桡骨远端骨折固定方法

目前，桡骨远端骨折的内固定治疗，临床上应用了多种解剖锁定钢板系统。这些内固定技术对一些复杂的骨折类型提供了更好的解决方案，并在一定程度上扩大了不稳定桡骨远端骨折，尤其是合并骨质疏松症患者的手术适应症。麻省总医院的Jupiter教授等在JBJS杂志上发表了一系列关于桡骨远端骨折锁定钢板固定及相关手术技术的研究成果。本文将重点讨论基于特定骨折块内固定的桡骨远端骨折的手术入路。

手术技术

三柱理论是基于尺骨远端的生物力学和解剖学特点提出的，是2.4mm钢板系统研制和临床应用的基础。三柱的划分如图1所示。

图 1 远端尺骨桡骨的三柱理论。

外柱是远端桡骨的外侧半部分，包括舟骨窝和桡骨结节，它支撑桡侧的腕骨并且是稳定腕部的一些韧带的起点。

中柱位于桡骨远端内侧，包括关节面上的月骨窝（与月骨相连）和乙状切迹（与尺骨远端相连）。正常情况下，月骨窝的负荷通过月骨窝传递至桡骨。尺骨外柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节，承受来自尺骨腕骨以及下尺桡关节的负荷，并起稳定作用。

该手术在臂丛神经麻醉下进行，术中C臂X射线成像至关重要。手术开始前至少30分钟静脉注射抗生素，并使用气压止血带止血。

掌侧钢板固定

对于大多数骨折，可采用掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进行显露。在识别并牵拉桡侧腕长屈肌后，可显露旋前圆肌的深层表面，并解除“L”形分离。对于更复杂的骨折，可进一步松解肱桡肌腱，以利于骨折复位。

将克氏针插入桡骨腕关节，有助于明确桡骨远端的界限。如果关节缘存在小骨折块，可将掌侧2.4毫米钢板置于桡骨远端关节缘进行固定。换言之，如果月骨关节面存在小骨折块，可用2.4毫米“L”形或“T”形钢板进行支撑，如图2所示。

对于背侧移位的关节外骨折，注意以下几点很有帮助。首先，应暂时复位骨折，确保骨折端没有软组织嵌入。其次，对于无骨质疏松症的患者，可以借助钢板进行复位：首先，将锁定螺钉置于掌侧解剖钢板的远端，并将钢板固定在移位的远端骨折节段上，然后借助钢板将远端和近端骨折节段复位，最后在近端置入其他螺钉。

图3 桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌侧入路复位固定。图3-A 经桡侧腕屈肌和桡动脉显露后，将光滑的克氏针置入桡侧腕关节。图3-B 操作移位的掌骨皮质使其复位。

图 3-C 和图 3-DA 将光滑的克氏针从桡骨柄经骨折线置入，暂时固定骨折端。

图 3-E 在放置钢板前，使用牵开器可以充分观察术区。图 3-F 将远端一排锁定螺钉放置在远端褶皱末端的软骨下骨附近。

图 3-G 应使用 X 射线透视检查确认钢板和远端螺钉的位置。图 3-H 钢板近端与骨干之间最好留有一定间隙（10 度角），以便钢板能够固定在骨干上，进一步复位远端骨折块。图 3-I 拧紧近端螺钉，重建远端骨折的掌侧倾角。在螺钉完全拧紧之前，拔出克氏针。

图 3-J 和 3-K 术中 X 射线图像证实骨折最终在解剖上得到复位，并且板螺钉的位置令人满意。

背侧钢板固定术：桡骨远端背侧暴露的手术入路主要取决于骨折类型，对于关节内存在两个或多个骨折块的骨折，治疗目标主要是同时固定桡骨柱和内侧柱。术中伸肌支撑带主要通过两种方式切开：在第2和第3伸肌间隙纵向切开，向骨膜下剥离至第4伸肌间隙并牵拉相应的肌腱；或在第4和第5伸肌间隙之间再次切开支撑带，分别暴露两柱（图4）。

骨折处采用无螺纹克氏针进行操作和临时固定，并拍摄X光片以确定骨折移位是否良好。接下来，用2.4毫米“L”形或“T”形钢板固定桡骨尺骨背侧（中柱）。尺骨背侧钢板的形状应确保与桡骨远端尺骨背侧紧密贴合。钢板也可尽可能靠近远端月骨背侧放置，因为每块钢板底面上相应的凹槽可使钢板弯曲成形，而不会损坏螺钉孔中的螺纹（图5）。

桡柱钢板的固定相对简单，因为第一和第二伸肌间室之间的骨面相对平坦，可以用形状合适的钢板固定于此位置。如果将克氏针置于桡骨粗线的最远端，桡柱钢板的远端会形成与克氏针对应的凹槽，这不会干扰钢板的位置，并能将骨折固定到位（图6）。