新闻 - 桡骨远端骨折定位固定方法

目前，临床上用于桡骨远端骨折内固定的有多种解剖锁定钢板系统。这些内固定方法为某些复杂类型的骨折提供了更好的解决方案，并在一定程度上扩大了不稳定桡骨远端骨折（尤其是伴有骨质疏松的骨折）的手术适应症。麻省总医院的Jupiter教授等人已在《骨与关节外科杂志》（JBJS）上发表了一系列文章，阐述了他们关于桡骨远端骨折锁定钢板固定及相关手术技术的研究成果。本文重点介绍基于特定骨折块内固定的桡骨远端骨折手术入路。

外科手术技巧

基于尺骨远端桡骨的生物力学和解剖学特征的三柱理论，是2.4mm钢板系统研发和临床应用的基础。三柱划分如图1所示。

图 1 远端尺骨桡骨的三柱理论。

外侧柱是桡骨远端的外侧半部分，包括舟骨窝和桡骨粗隆，它支撑着桡侧的腕骨，也是一些稳定腕关节的韧带的起点。

中间柱是桡骨远端内侧半部，包括关节面上的月骨窝（与月骨相关）和乙状切迹（与尺骨远端相关）。正常情况下，负荷由月骨窝传递至桡骨。尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和尺桡下关节，它承受来自尺侧腕骨和尺桡下关节的负荷，并起到稳定作用。

手术在臂丛神经麻醉下进行，术中C臂X光成像必不可少。术前至少30分钟静脉注射抗生素，并使用气动止血带减少出血。

掌板固定

对于大多数骨折，可采用掌侧入路显露桡侧腕屈肌和桡动脉之间的间隙。辨认并牵开桡侧腕长屈肌后，即可显露旋前圆肌深面，并提起“L”形分离处。对于更复杂的骨折，可进一步松解肱桡肌腱以利于骨折复位。

将克氏针插入桡腕关节，有助于确定桡骨远端的界限。如果关节缘存在较小的骨折块，可在桡骨远端关节缘上放置一块掌侧2.4mm钢板进行固定。换句话说，如图2所示，月骨关节面上的较小骨折块可用2.4mm的“L”形或“T”形钢板支撑。

对于背侧移位的关节外骨折，注意以下几点很有帮助。首先，需要暂时复位骨折，确保骨折端没有软组织嵌顿。其次，对于非骨质疏松患者，可借助钢板进行复位：首先，在掌侧解剖钢板远端置入一枚锁定螺钉，固定于移位的远端骨折段；然后，借助钢板复位远端和近端骨折段；最后，在近端置入其他螺钉。

图3 经掌侧入路复位并固定背侧移位的桡骨远端关节外骨折。图3-A 显露桡侧腕屈肌和桡动脉后，将一根光滑的克氏针置入桡腕关节。图3-B 复位移位的掌骨皮质。

图 3-C 和图 3-DA 将光滑的克氏针从桡骨柄穿过骨折线插入，以暂时固定骨折端。

图3-E 在放置钢板前使用牵开器可获得充分的手术视野。图3-F 远端一排锁定螺钉放置于远端皱襞末端的软骨下骨附近。

图 3-G 应使用 X 射线透视来确认钢板和远端螺钉的位置。图 3-H 理想情况下，钢板近端应与骨干留有一定的间隙（10 度角），以便将钢板固定到骨干上，从而进一步复位远端骨折块。图 3-I 拧紧近端螺钉以恢复远端骨折的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前，取出克氏针。

图 3-J 和 3-K 术中放射影像证实骨折最终已解剖复位，钢板螺钉位置也令人满意。

背侧钢板固定术显露桡骨远端背侧的手术入路主要取决于骨折类型。对于存在两个或多个关节内骨折碎片的骨折，治疗目标主要是同时固定桡侧柱和内侧柱。术中，伸肌支撑带的切开主要有两种方式：一是沿第2和第3伸肌腱鞘纵向切开，并进行骨膜下剥离至第4伸肌腱鞘，牵开相应的肌腱；二是在第4和第5伸肌腱鞘之间切开第二条支撑带，分别显露桡骨两柱（图4）。

骨折复位后，用无螺纹克氏针进行临时固定，并拍摄X光片以确认骨折移位良好。接下来，用2.4 mm的“L”形或“T”形钢板固定桡骨背侧尺骨（中柱）侧。将背侧尺骨钢板塑形，确保其与桡骨远端背侧尺骨侧紧密贴合。钢板也可尽可能靠近月骨远端背侧放置，因为每块钢板底面的相应凹槽允许钢板弯曲塑形而不会损坏螺孔内的螺纹（图5）。

桡骨柱钢板的固定相对简单，因为第一和第二伸肌腱鞘之间的骨面较为平坦，可以使用形状合适的钢板将其固定在该位置。如果将克氏针置于桡骨粗隆的最远端，则桡骨柱钢板的远端有一个与克氏针对应的凹槽，该凹槽不会干扰钢板的位置，并能维持骨折端的稳定（图 6）。