新闻动态 - 桡骨远端骨折定位固定方法

目前对于桡骨远端骨折的内固定，临床上使用的解剖锁定钢板系统有多种。这些内固定物为一些复杂的骨折类型提供了更好的解决方案，并在某些方面扩大了不稳定的桡骨远端骨折的手术适应症，尤其是骨质疏松症患者。马萨诸塞州总医院Jupiter教授等人在JBJS发表系列文章，介绍锁定钢板固定桡骨远端骨折及相关手术技术的研究成果。本文重点介绍基于特定骨折块内固定的桡骨远端骨折固定的手术方法。

手术技术

基于尺骨远端生物力学和解剖学特点的三柱理论是2.4mm接骨板系统研发和临床应用的基础。三列的划分如图1所示。

图1 尺骨远端三柱理论。

侧柱是桡骨远端的外侧半部，包括舟骨窝和桡骨粗隆，支撑桡侧的腕骨，是一些稳定手腕的韧带的起点。

中柱是远端桡骨的内侧一半，包括关节面上的月骨窝（与月骨相关）和乙状切迹（与远端尺骨相关）。正常负载时，来自月骨窝的负载通过月骨窝传递到桡骨。尺侧柱包括远端尺骨、三角纤维软骨和下尺桡关节，承载来自尺腕骨和下尺桡关节的负载，并具有稳定作用。

该手术在臂丛麻醉下进行，术中 C 形臂 X 射线成像至关重要。手术开始前至少 30 分钟静脉注射抗生素，并使用气动止血带减少出血。

掌板固定

对于大多数骨折，可以使用手掌入路来观察桡腕屈肌和桡动脉之间的情况。识别并牵拉桡侧腕长屈肌后，旋前圆肌深面可见，“L”形分离被提升。在更复杂的骨折中，可以进一步释放肱桡肌腱以促进骨折复位。

将克氏针插入桡骨腕关节，这有助于定义桡骨的最远端限制。若关节缘有小骨折块，可在桡骨远端关节缘放置掌侧2.4mm钢板固定。也就是说，月骨关节面上的小骨折块可以用2.4mm的“L”或“T”板支撑，如图2所示。

对于背侧移位的关节外骨折，注意以下几点会有所帮助。首先，重要的是暂时复位骨折，以确保骨折端没有软组织嵌入。其次，对于没有骨质疏松症的患者，可以借助接骨板复位骨折：首先，在掌解剖板的远端放置锁定螺钉，将其固定在移位的远端骨折段上，然后将远端和远端骨折段固定在掌侧解剖板的远端。借助钢板将近端骨折段复位，最后在近端置入其他螺钉

图 3 通过手掌入路复位并固定背侧移位的远端桡骨的关节外骨折。图 3-A 通过桡腕屈肌和桡动脉完成暴露后，将光滑的克氏针放入桡腕关节中。图 3-B 操纵移位的掌骨皮质使其复位。

图3-C和图3-DA将光滑克氏针从桡骨柄穿过骨折线放置，暂时固定骨折端。

图 3-E 在放置板之前使用牵开器可实现手术区域的充分可视化。图 3-F 远端一排锁定螺钉放置在远端折叠末端的软骨下骨附近。

应使用图 3-G X 射线透视来确认板和远端螺钉的位置。图 3-H 理想情况下，接骨板的近端部分应与骨干有一定的间隙（10 度角），以便接骨板可以固定到骨干，进一步复位远端骨折块。图 3-I 拧紧近端螺钉以重新建立远端骨折的掌侧倾斜度。在螺钉完全拧紧之前拆下克氏针。

图 3-J 和 3-K 术中放射线图像证实骨折最终在解剖学上重新定位并且钢板螺钉位置满意。

背侧钢板固定术暴露桡骨远端背侧的手术方式主要取决于骨折类型，对于有两个或多个关节内骨折碎片的骨折，治疗的目标主要是固定两个或两个以上的关节内骨折块。同时作用于桡柱和内侧柱。术中，伸肌支撑带必须以两种主要方式切开：在第二和第三伸肌室中纵向切开，骨膜下解剖到第四伸肌室并牵拉相应的肌腱；或者在第 4 和第 5 伸肌室之间设置第二个支撑带切口，以分别暴露两个柱（图 4）。

使用无螺纹克氏针操纵骨折并暂时固定，并拍摄放射线图像以确定骨折是否移位良好。接下来，用 2.4 毫米“L”或“T”板稳定桡骨的背侧尺骨（中柱）侧。尺骨背侧板的形状确保与桡骨远端的尺侧背侧紧密贴合。板也可以尽可能靠近远端月骨的背面放置，因为每个板下侧的相应凹槽允许板弯曲和成形，而不会损坏螺钉孔中的螺纹（图 5）。

径向柱板的固定相对简单，因为第一伸肌室和第二伸肌室之间的骨表面相对平坦并且可以用适当形状的板固定在该位置。如果将克氏针放置在桡骨粗隆的最远侧部分，则桡柱板远端有与克氏针相对应的凹槽，不会干扰板的位置并保持骨折就位（图6）。