肩胛背侧暴露手术路径

· 应用解剖学

肩胛骨前方为肩胛下窝，肩胛下肌由此起始。后方为向外略向上延伸的肩胛嵴，分为冈上肌窝和冈下肌窝，分别供冈上肌和冈下肌附着。肩胛嵴的外端为肩峰，肩峰与锁骨肩峰端通过一个长卵圆形关节面构成肩锁关节。肩胛嵴上缘有一小的U形切迹，一条短而坚韧的肩胛上横韧带穿过该切迹，肩胛上神经从其下方穿过，肩胛上动脉从其上方穿过。肩胛嵴的外缘（腋缘）最厚，向外移至肩胛颈根部，与肩关节盂缘形成关节窝切迹。

· 适应症

1.肩胛骨良性肿瘤切除术。

2.肩胛骨恶性肿瘤局部切除术。

3.肩胛骨高位及其他畸形。

4.肩胛骨骨髓炎死骨去除。

5.肩胛上神经卡压综合征。

· 身体姿势

半俯卧位，与床面呈30°。患侧上肢用无菌巾包裹，以便术中随时活动。

· 操作步骤

1.一般沿肩胛冈上嵴在冈上肌窝及冈下肌窝上部作横切口，也可沿肩胛骨内侧缘或肩胛下窝内侧作纵切口。横切口与纵切口可组合成L形、倒L形或一等分形，视显露肩胛骨不同部位的需要而定。如仅需显露肩胛骨上下角，可在相应区域作小切口（图7-1-5（1））。

2. 切开浅筋膜和深筋膜。沿切口方向横向或纵向切开附着于肩胛冈及内侧缘的肌肉（图7-1-5(2)）。如需显露冈上窝，则先切开中部斜方肌的纤维。将骨膜切开，使其紧贴肩胛冈骨面，两者之间留有一层薄薄的脂肪层，通过骨膜下剥离冈上肌，显露整个冈上窝，同时显露其上的斜方肌。切开斜方肌上部纤维时，应注意不要损伤副交感神经。

3. 需要显露肩胛上神经时，仅需向上牵拉斜方肌中上段的肌纤维，轻轻向下牵拉冈上肌，无需剥离，可见的白色发亮结构即为肩胛上横韧带。识别并保护好肩胛上血管和神经后，即可切断肩胛上横韧带，探查肩胛切迹处是否存在异常结构，进而释放肩胛上神经。最后，将剥离的斜方肌缝合，使其与肩胛骨连接。

4.如需显露冈下肌窝上部，可在肩胛冈起端切开斜方肌下部、中部纤维及三角肌，并上下牵拉（图7-1-5（3）），显露冈下肌后，可进行骨膜下剥离（图7-1-5（4））。接近肩胛冈腋缘上端（即关节盂下方）时，应注意小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头、肱骨外科颈所围成的四边形孔中穿过的腋神经和肩胛冈后动脉，以及前三者所围成的三角孔中穿过的肩胛冈后动脉，以免损伤它们（图7-1-5（5））。

5. 暴露肩胛骨内侧缘，切开斜方肌纤维后，通过骨膜下剥离将斜方肌和冈上肌向上向外牵拉，暴露冈上肌窝内侧及内侧缘上部；将斜方肌和冈下肌以及附着于肩胛骨下角的股外侧肌一起进行骨膜下剥离，暴露冈下肌窝内侧、肩胛骨下角及内侧缘下部。

图7-1-5 肩胛背侧显露路径

（1）切开；（2）切开肌肉线；（3）将三角肌从肩胛冈上切断；（4）提起三角肌，显露冈下肌和小圆肌；（5）剥离冈下肌，显露肩胛骨背侧，并进行血管吻合

6.若需显露肩胛下窝，应同时剥离附着于内侧缘内层的肌肉，即肩胛肌、菱形肌和前锯肌，并将整个肩胛骨向外提起。游离内侧缘时，应注意保护颈横动脉降支和肩胛背神经。颈横动脉降支起自甲状腺颈干，由肩胛骨上角经肩胛细肌、菱形肌、前菱形肌走行至肩胛骨下角，而肩胛骨旋动脉在肩胛骨背侧形成丰富的血管网，因此在进行骨膜下剥离时，应使其紧贴骨面。