肩胛背侧显露手术路径

应用解剖学

肩胛骨前方是肩胛下窝，肩胛下肌起于此处。其后方是略微向上延伸的肩胛嵴，肩胛嵴分为冈上窝和冈下窝，分别供冈上肌和冈下肌附着。肩胛嵴的外端是肩峰，肩峰与锁骨的肩峰端通过一个长卵圆形的关节面形成肩锁关节。肩胛嵴的上缘有一个小的U形切迹，一条短而坚韧的肩胛上横韧带横跨其上，肩胛上神经从其下方穿过，肩胛上动脉从其上方穿过。肩胛嵴的侧缘（腋缘）最厚，向外延伸至肩胛颈根部，与肩关节的关节盂边缘形成关节盂切迹。

· 适应症

1. 切除良性肩胛肿瘤。

2. 肩胛骨恶性肿瘤局部切除术。

3. 高肩胛骨及其他畸形。

4. 清除肩胛骨骨髓炎中的坏死骨。

5.肩胛上神经卡压综合征。

· 身体姿势

患者取半俯卧位，身体与床面呈30°倾斜角。患侧上肢用无菌巾包裹，以便在手术过程中随时活动。

· 操作步骤

1. 通常沿肩胛嵴在冈上窝和冈下窝上部做横切口，也可沿肩胛骨内侧缘或肩胛下窝内侧做纵切口。横切口和纵切口可组合成L形、倒L形或一字形，具体取决于需要显露的肩胛骨不同部位。如果只需要显露肩胛骨的上角和下角，则可在相应区域做小切口（图7-1-5(1)）。

2. 切开浅筋膜和深筋膜。沿切口方向横向或纵向切开附着于肩胛嵴和内侧缘的肌肉（图 7-1-5(2)）。如果需要显露冈上窝，则首先切开斜方肌中部的肌纤维。切开骨膜，使其贴近肩胛骨性腺的骨面，骨膜与骨膜之间仅有一层薄薄的脂肪。通过骨膜下剥离冈上肌及其上方的斜方肌，即可完全显露冈上窝。切开斜方肌上部肌纤维时，应注意避免损伤副交感神经。

3. 显露肩胛上神经时，只需向上牵拉斜方肌中上部的肌纤维，轻轻向下牵拉冈上肌即可，无需剥离。此时可见的白色光亮结构即为肩胛上横韧带。在识别并保护好肩胛上血管和神经后，即可切断肩胛上横韧带，探查肩胛切迹内是否有异常结构，然后释放肩胛上神经。最后，将剥离的斜方肌缝合回原位，使其与肩胛骨连接。

4. 如果要暴露冈下窝的上部，可以在肩胛嵴的起始处切开斜方肌和三角肌的下部和中部肌纤维，并向上向下牵拉（图 7-1-5(3)），暴露冈下肌后，可以将其骨膜下剥离（图 7-1-5(4)）。当接近肩胛性腺腋缘上端（即关节盂下方）时，应注意穿过由小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头和肱骨外科颈包围的四边孔的腋神经和肱骨后旋转动脉，以及穿过由前三者包围的三角孔的肩胛旋转动脉，以免损伤它们（图 7-1-5(5)）。

5. 为了显露肩胛骨内侧缘，切开斜方肌纤维后，通过骨膜下剥离将斜方肌和冈上肌向上外侧牵拉，显露冈上窝内侧部分和内侧缘上部；然后，通过骨膜下剥离斜方肌和冈下肌，以及附着于肩胛骨下角的股外侧肌，显露冈下窝内侧部分、肩胛骨下角和内侧缘下部。

图 7-1-5 肩胛背侧暴露路径

（1）切口；（2）切开肌线；（3）将三角肌从肩胛嵴上分离；（4）提起三角肌，显露冈下肌和小圆肌；（5）剥离冈下肌，显露肩胛骨背侧及血管吻合处。

6. 若要显露肩胛下窝，应同时剥离附着于内侧缘内层的肌肉，即肩胛肌、菱形肌和前锯肌，并将整个肩胛骨向外提起。在分离内侧缘时，应注意保护颈横动脉降支和肩胛背神经。颈横动脉降支起自甲状颈干，经肩胛细肌、菱形肌和肩胛下肌，自肩胛骨上角走行至肩胛骨下角。肩胛旋转肌动脉在肩胛骨背侧形成丰富的血管网，因此在进行骨膜下剥离时，应将其紧贴骨表面。