肩胛背侧显露手术路径

· 应用解剖学

肩胛骨前面是肩胛下窝，是肩胛下肌的起点。后面是向外略向上行进的肩胛嵴，分为冈上肌窝和冈下肌窝，分别供冈上肌和冈下肌附着。肩胛嵴的外端为肩峰，借助长卵圆形关节面与锁骨肩峰端形成肩锁关节。肩胛嵴上缘有一小U形切迹，其上有短而坚韧的肩胛上横韧带，其下有肩胛上神经通过，其上有肩胛上动脉通过。肩胛骨嵴的外侧缘（腋缘）最厚，向外移至肩胛颈根部，与肩关节盂边缘形成关节盂切迹。

· 适应症

1.良性肩胛肿瘤切除术。

2.肩胛骨恶性肿瘤局部切除。

3.肩胛骨过高等畸形。

4.肩胛骨骨髓炎死骨的清除。

5.肩胛上神经卡压综合征。

· 身体姿势

半俯卧位，与床倾斜30°。患侧上肢用无菌毛巾包裹，以便手术过程中随时移动。

· 操作步骤

1.一般沿冈上窝及冈下窝上部的肩胛嵴作横切口，也可沿肩胛骨内侧缘或肩胛下窝内侧作纵切口。根据肩胛骨不同部位可视化的需要，横向和纵向切口可以组合形成L形、倒L形或一级形。若只需显露肩胛骨的上、下角，可在相应部位做小切口（图7-1-5（1））。

2.切开浅筋膜和深筋膜。沿切口方向横向或纵向切开附着于肩胛骨嵴和内侧缘的肌肉（图7-1-5（2））。如果要暴露冈上窝，首先切开中斜方肌的纤维。将骨膜切开在肩胛性腺的骨表面上，两者之间有一层薄薄的脂肪，通过骨膜下解剖冈上肌以及上面的斜方肌，将所有冈上肌窝暴露出来。切开斜方肌上纤维时，应注意不要损伤副交感神经。

3、显露肩胛上神经时，只需将斜方肌中上部的纤维向上牵拉，将冈上肌轻轻向下牵拉，不剥离，看到的白色闪亮结构就是肩胛上横肌韧带。一旦识别并保护了肩胛上血管和神经，就可以切断肩胛上横韧带，探查肩胛切迹是否有异常结构，然后释放肩胛上神经。最后，将剥离的斜方肌缝合在一起，使其附着在肩胛骨上。

4、如需显露冈下窝上部，可在肩胛嵴起点切开斜方肌、三角肌的下、中纤维，向上、向下牵拉（图7-1-） 5(3))，暴露冈下肌后，可进行骨膜下剥离(图7-1-5(4))。当接近肩胛性腺腋缘上端（即关节盂下方）时，应注意腋神经和肱后旋动脉穿过由小圆肌、大圆肌、长头围成的四边孔。肱三头肌、肱骨外科颈以及肩胛骨动脉穿过前三者所包围的三角孔，以免造成损伤（图7-1-5（5））。

5、暴露肩胛骨内侧缘，切开斜方肌纤维后，通过骨膜下剥离，将斜方肌和冈上肌向上、外侧牵开，暴露冈上肌窝内侧部分和内侧缘上部;将斜方肌、冈下肌，连同附着于肩胛骨下角的股外侧肌，从骨膜下剥离，暴露冈下窝内侧部分、肩胛骨下角、内侧缘下部。

图7-1-5 肩胛背侧暴露路径

(1)切口；(2)肌线切开；(3)将三角肌从肩胛骨上切断；(4)上提三角肌，显露冈下肌和小圆肌；(5)剥离冈下肌，显露肩胛骨背侧，血管吻合

6、若要显露肩胛下窝，应同时剥离附着于内侧缘内层的肌肉，即肩胛肌、菱形肌、前锯肌，将整个肩胛骨向外抬起。游离内侧缘时，应注意保护颈横动脉降支和肩胛背神经。颈横动脉降支起自甲状腺颈干，经肩胛细肌、菱形肌、菱形肌，由肩胛上角行至肩胛下角，与肩胛骨回旋肌形成丰富的血管。网状结构位于肩胛骨的背侧，故骨膜下剥离时应紧贴骨表面。