在选择远端胫骨骨折的治疗方案时，对于伴有严重软组织损伤的骨折，可采用外固定作为临时固定方法。
适应症：
“损伤控制”临时固定骨折，用于治疗伴有严重软组织损伤的骨折，例如开放性骨折或伴有严重软组织肿胀的闭合性骨折。
对受污染、感染的骨折或伴有严重软组织损伤的骨折进行根治性治疗。
E检查：
软组织情况：①开放性伤口；②严重软组织挫伤、软组织肿胀。检查神经血管状态并仔细记录。
影像学检查：胫骨正侧位X线片，踝关节正侧位及踝穴位探查。若怀疑关节内骨折，应行胫骨平台CT扫描。
A解剖学：·
根据不同的横截面水平，定义了外固定针放置的解剖学“安全区”。
胫骨近端干骺端形成一个 220° 的前弧形安全区，外固定针可以放置于此。
胫骨的其他部分在 120°~140° 的范围内提供了前内侧安全针头插入区域。
S外科技术
体位：患者仰卧于X光透视手术台上，患肢下方放置垫子或搁板等物品以帮助维持体位。将垫子置于同侧髋关节下方，可使患肢向内旋转，避免过度外旋。
A方法
大多数情况下，会在胫骨、跟骨和第一跖骨上做小切口，以便放置外固定针。
腓骨骨折更容易从可触及的外侧皮下缘进行固定。
累及关节的胫骨穹窿骨折可经皮固定。如果软组织条件允许，必要时可采用常规的前外侧或内侧入路进行固定。如果仅将外固定作为临时固定措施，则计划置入外固定针的进针点应远离最终髓内钉固定区域，以防止软组织污染。早期固定腓骨和关节内骨折碎片有助于后续的最终固定。
防范措施
应注意外固定针道，因为污染的组织必然会导致术后并发症，从而影响后续手术区域的最终固定。常规的前外侧或内侧入路，若伴有明显的软组织肿胀，也可能导致伤口愈合不良等严重并发症。
腓骨骨折的复位和固定：
当软组织条件允许时，应首先处理腓骨骨折。腓骨骨折通常采用外侧腓骨切口进行复位和固定，一般使用3.5mm拉力螺钉和3.5mm L/3管状钢板，或3.5mm LCDC钢板和螺钉。腓骨解剖复位固定后，可将其作为恢复胫骨长度和矫正胫骨骨折旋转畸形的标准。
防范措施
明显的软组织肿胀或严重的开放性伤口也可能导致腓骨无法进行一期固定。注意不要固定近端腓骨骨折，并注意避免损伤近端腓浅神经。
胫骨骨折：复位和内固定
胫骨穹窿关节内骨折应在直视下通过胫骨远端的前外侧或内侧入路进行复位，或在透视下进行间接手法复位。
在拧入拉力螺钉时，应先用克氏针固定骨折碎片。
早期复位和固定关节内骨折可采用微创技术，并为二次固定提供更大的灵活性。不良的软组织状况，例如明显的肿胀或严重的软组织损伤，可能会妨碍关节内骨折块的早期固定。
胫骨骨折：经关节外固定
可以使用交叉关节外固定器。
根据二期最终固定方法的要求，在胫骨骨折近端内侧或前外侧表面，经皮或通过小切口插入两枚 5mm 半螺纹外固定针。
首先钝性分离至骨表面，然后用软组织保护套保护周围组织，再钻孔、攻丝，并将螺钉穿过保护套拧入。
骨折远端的外部固定针可以放置在胫骨远端骨折块、跟骨和第一跖骨或距骨颈上。
应将经跟骨外固定针从内侧向外侧放置于跟骨结节处，以防止损伤内侧神经血管结构。
第一跖骨外固定针应放置于第一跖骨基底部的前内侧面。
有时可以通过跗骨窦切口将外固定针向前外侧放置。
然后，通过术中透视将远端胫骨复位并调整力线，然后组装外固定器。
调整外固定器时，先松开连接夹，进行纵向牵引，然后在透视引导下进行轻柔的手法复位，以调整骨折碎片的位置。操作者保持该位置，助手则拧紧连接夹。
M一点
如果外固定并非最终治疗方案，则在术前规划时应使外固定针道远离最终固定区域，以免污染后续手术视野。可通过增加各骨折部位固定针的间距、增大固定针直径、增加固定针和连接杆的数量、在踝关节处增加固定点、扩大固定平面或应用环形外固定器来提高外固定的稳定性。应通过前后方向和侧方方向的调整来确保充分的矫正对位。
胫骨骨折：非跨关节外固定
有时可以选择使用不跨越关节的外固定器。如果远端胫骨骨折块足够大，可以容纳半螺纹外固定针，则可以使用简单的外固定器。对于干骺端骨折块较小的患者，由近端半螺纹外固定针和远端细克氏针组成的混合型外固定器可作为临时或最终的治疗方法。使用非跨越关节的外固定器治疗伴有软组织污染的骨折时应格外谨慎。通常需要先清除污染组织、清创针道，并用石膏固定患肢直至伤口良好愈合，才能进行最终固定。
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发布时间：2023年2月10日
