在选择胫骨远端骨折治疗方案时，对于伴有严重软组织损伤的骨折，可采用外固定作为临时固定。
适应症：
对有明显软组织损伤的骨折进行“损伤控制”临时固定，如开放性骨折或闭合性骨折，并伴有明显的软组织肿胀。
对受污染、感染的骨折或伴有严重软组织损伤的骨折进行彻底治疗。
E检查：
软组织情况：①开放性伤口；②严重软组织挫伤、软组织肿胀。检查血管神经情况并仔细记录。
影像学检查：胫骨前后位、侧位X光片，踝关节前后位、侧位及踝穴位检查。如怀疑关节内骨折，需进行胫骨穹窿CT扫描。
A解剖学：·
根据不同层次的横截面来定义外固定针放置的解剖“安全区”。
胫骨近端干骺端提供220°前弧形安全区，可放置外固定针。
胫骨其他部位提供120°~140°范围内的前内侧安全针插入区域。
S手术技术
体位：患者仰卧于X射线可透过的手术台上，患肢下放置垫子或架子等物品帮助维持体位。将垫子置于同侧髋部下方，使患肢向内旋转，但不要过度外旋。
A方法
大多数情况下，在胫骨、跟骨和第一跖骨上做小切口，以放置外固定针。··
腓骨骨折更容易从可触及的外侧皮下边界进行固定。
累及关节的胫骨穹窿骨折可经皮固定。若软组织条件允许，且必要时，可采用常规的前外侧或内侧入路固定。若仅采用外固定作为临时固定措施，则计划置入外固定针的进针点应远离最终钉固定区域，防止软组织污染。早期固定腓骨及关节内骨折块，有利于后续的确定性固定。
防范措施
术后需谨慎处理外固定针的轨迹，因为污染的组织必然会导致术后并发症。常规的前外侧或内侧入路，如果出现明显的软组织肿胀，也可能导致严重的伤口愈合并发症。
腓骨骨折的复位和固定：
只要软组织条件允许，首先处理腓骨骨折。采用腓骨外侧切口复位固定腓骨骨折，通常使用3.5mm拉力螺钉和3.5mm l/3管状钢板，或3.5mm LCDC钢板及螺钉。腓骨解剖复位固定后，可作为恢复胫骨长度和矫正胫骨骨折旋转畸形的标准。
防范措施
严重的软组织肿胀或严重的开放性伤口也可能妨碍腓骨的初期固定。注意不要固定近端腓骨骨折，小心损伤近端腓浅神经。
胫骨骨折：复位和内固定
胫骨穹窿关节内骨折应在直视下经胫骨远端前外侧或内侧入路复位，或在荧光透视下间接手法复位。
拧入拉力螺钉时，应先用克氏针固定骨折断端。
关节内骨折的早期复位固定可实现微创技术，并提高二期固定的灵活性。不良的软组织状况，例如明显肿胀或严重的软组织损伤，可能会阻碍关节内骨折碎片的早期固定。
胫骨骨折：经关节外固定
可使用交叉关节外固定器。
根据二期确定性固定方法的要求，经皮或经骨折近端胫骨内侧或前外侧小切口插入两枚5mm半螺纹外固定针。
首先钝性解剖至骨表面，然后用软组织保护套保护周围组织，然后通过套管进行钻孔、攻丝和驱动螺钉。
骨折远端的外固定钉可以放置在远端胫骨碎片、跟骨和第一跖骨或距骨颈上。
经跟骨外固定针应从跟骨结节内侧向外侧放置，以防止损伤内侧神经血管结构。
第一跖骨外固定针应置于第一跖骨基底的前内侧表面。
有时可以通过跗骨窦切口将外固定针放置在前外侧。
然后通过术中透视将胫骨远端复位并调整力线，装配外固定器。
调整外固定器时，松开连接夹，纵向牵引，在透视下轻柔手法复位，调整骨折块位置，术者维持复位，助手旋紧连接夹。
M艾因点
若外固定并非确定性治疗手段，则在手术规划时应使外固定针道远离确定性固定区域，以免污染日后手术视野。可通过增加各骨折部位固定针间距、增大固定针直径、增加固定针及连接杆数量、增加跨踝关节固定点、增大固定平面或应用环形外固定器等方法增加外固定的稳定性。在前后位及侧位片上应确保充分的矫正对线。
胫骨骨折：非跨关节外固定
有时也可以选择使用不跨关节的外固定器。如果胫骨远端骨折块足够大，可以容纳半螺纹外固定针，则可使用简易外固定器。对于干骺端骨折块较小的患者，由近端半螺纹外固定针和远端细克氏针组成的混合外固定器可作为临时或确定性的治疗方法。对于有软组织污染的骨折，使用非跨关节外固定器时应谨慎。通常需要清除受污染的组织，清创针道，并用石膏固定肢体，直至伤口良好愈合，然后才能进行确定性固定。
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发布时间：2023年2月10日
