手术方法有钢板螺钉固定和髓内针固定两种，钢板螺钉固定包括普通钢板螺钉和AO系统加压钢板螺钉，髓内针固定包括闭合和开放逆行或逆行钉固定，具体选择需根据骨折的具体部位和类型而定。
髓内针固定具有暴露小、剥离少、固定牢固、无需外固定等优点，适用于股骨中1/3、上1/3骨折、多节段骨折、病理性骨折。对于下1/3骨折，由于髓腔较大，松质骨较多，髓内针旋转控制困难，固定不牢固，虽可加螺钉固定，但更适合钢板螺钉固定。
股骨干骨折切开髓内钉固定术
（1）切口：以骨折端为中心作股外侧或后外侧切口，长10～12cm，切开皮肤、阔筋膜，显露股外侧肌。
外侧切口在股骨大转子与股骨外髁连线上作切口，后外侧切口皮肤切口相同或稍晚，主要区别在于外侧切口是劈开股外侧肌，而后外侧切口是经股外侧肌进入股外侧肌后间隙。（图 3.5.5.2-1，3.5.5.2-2）。
而前外侧切口则沿髂前上棘至髌骨外缘连线入路，需经股外侧肌和股直肌，容易损伤股中间肌及至股外侧肌的神经分支、股外旋动脉的分支，因此很少或从未使用（图 3.5.5.2-3）。
（2）显露：将股外侧肌向前分离牵拉，由其与股二头肌的间隙进入，或直接切开分离股外侧肌，但出血较多。切开骨膜，显露股骨骨折上下断端，显露范围以能观察及复位为限，尽量少剥离软组织。
（3）修复内固定：将患肢内收，显露近端断端，插入梅花形或V形髓内针，试测量针的粗细是否合适。如有髓腔变窄，可用髓腔扩张器进行适当的修复和扩张，避免针头进不去、拔不出来。用骨托固定近端断端，逆行插入髓内针，从大转子处穿入股骨，当针头末端顶起皮肤时，在此处作一3cm小切口，继续插入髓内针，直至其显露于皮肤外。将髓内针抽出、改道，从大转子处穿过髓内孔，向近端插入至断面平面。改良型髓内针，针头较小，呈圆形，并设有抽取孔，无需拔出和改变方向，可一次性将针头穿出再穿入。或者，也可使用导针逆行插入，使针头暴露于大转子切口外，再将髓内针插入髓腔。
进一步复位骨折。利用近端髓内针的杠杆作用，结合骨撬旋转、牵引和骨折复位，可实现解剖对位。用骨夹固定，然后驱动髓内针，使髓内针的拔出孔向后，以符合股骨曲率。针尖应到达骨折远端的适当部位，但不要穿过软骨层，针尖应留在转子外2cm处，以便稍后拔出。（图3.5.5.2-4）。
固定后尝试肢体被动活动，观察有无不稳定情况。如需更换较粗的髓内针，可将其取出后重新放置。如有轻微松动、不稳定情况，可加装螺钉加强固定。（图 3.5.5.2-4）。
最后冲洗伤口并分层缝合，套上防外旋石膏靴。
II 型钢板螺钉内固定
股骨柄各部位均可采用钢板螺钉内固定，但下1/3处髓腔较宽，更适合采用此种固定方式。可采用普通钢板或AO加压钢板，后者固定更牢固，无需外固定，但均不能避免应力掩盖作用，不符合等强度原则，有待改进。
该方法剥离范围较大，内固定较多，影响愈合，也有缺点。
当缺乏髓内针条件时，对陈旧性骨折、髓内弯曲较大或大部分不能通行及骨折下1/3处适用性较强。
（1）股外侧或后外侧切口。
（2）（2）显露骨折，并根据情况调整骨折部位，用钢板螺钉内固定。钢板应置于外侧张力侧，螺钉应穿过两侧皮质，钢板长度为骨折处骨直径的4～5倍。钢板长度为骨折处骨直径的4～8倍，股骨常用6～8孔钢板。大的粉碎性骨碎片可用附加螺钉固定，粉碎性骨折内侧可同时置入大量植骨。（图3.5.5.2-5）。
冲洗并分层封闭。根据所用钢板螺钉的类型，决定是否使用石膏外固定。
发布时间：2024年3月27日
