手术方法有钢板螺钉和髓内钉两种，前者包括普通钢板螺钉和AO系统加压钢板螺钉，后者包括封闭式和开放式逆行或逆行钉。选择基于骨折的具体部位和类型。
髓内针固定具有暴露小、剥离少、固定稳定、无需外固定等优点，适用于股骨中1/3、上1/3骨折、多节段骨折、病理性骨折。对于下1/3骨折，由于髓腔较大，松质骨较多，髓内钉旋转难以控制，固定不牢固，虽然可以用螺钉加固，但较适合用于钢板螺钉。
I 髓内钉开放内固定治疗股骨干骨折
(1)切口：以骨折部位为中心作股骨外侧或后外侧切口，长度10～12cm，切穿皮肤和宽筋膜，显露股骨外侧肌。
外侧切口在股骨大粗隆与股骨外侧髁连线上，与后外侧切口的皮肤切口相同或稍晚，主要区别在于外侧切口劈开股外侧肌，而后外侧切口则通过股外侧肌进入股外侧肌后间隔。（图3.5.5.2-1，3.5.5.2-2）。
而前外侧切口是从髂前上棘至髌骨外缘的连线，经股外侧肌和股直肌进入，可能会损伤股中间肌和神经。分支至股外侧肌和股外旋肌分支，因此很少或从未使用（图3.5.5.2-3）。
（2）暴露：将股外侧肌向前分离拉动，与股二头肌间隔进入，或直接将股外侧肌切开分离，但出血较多。切开骨膜，显露股骨骨折上下断端，显露范围至能观察、恢复的程度，尽量少剥离软组织。
（3）修复内固定：内收患肢，暴露近端断端，插入梅花形或V形髓内针，试测量针的粗细是否合适。如果出现髓腔变窄的情况，可以使用髓腔扩张器对髓腔进行适当的修补和扩张，防止针进不去、拔不出来。用接骨器固定近端断端，逆行插入髓内针，从股骨大转子处刺入股骨，当针端顶起皮肤时，在该处作3cm小切口，继续插入髓内针直至其暴露于皮肤之外。将髓内针抽出、改变方向、从大转子穿过孔，然后插入近端至横截面平面。改进的髓内针具有带提取孔的小圆形端部。然后就不需要拔出和改变方向，针可以先冲出再冲入一次。或者，可用导针逆行进针，暴露于股骨大切口外，然后将髓内针插入髓腔。
进一步修复骨折。可以通过使用近端髓内钉的杠杆作用结合骨撬枢轴、牵引和骨折顶部来实现解剖学对齐。使用骨固定器实现固定，然后驱动髓内销，使销的拔出孔向后定向以符合股骨曲率。针尖应到达骨折远端适当部位，但不能穿过软骨层，且针尖应留出转子外侧2cm，以便以后拔除。（图3.5.5.2-4）。
固定后，尝试肢体的被动运动并观察是否不稳定。如需更换较粗的髓内针，可将其拔下更换。若有轻微松动、不稳定，可加螺钉加强固定（图3.5.5.2-4）。
伤口终于被冲洗干净，层层闭合。穿上防外旋石膏靴。
II型钢板螺钉内固定
股骨柄各部位均可采用钢板螺钉内固定，但由于髓腔较宽，下1/3更适合这种固定方式。可采用普通钢板或AO压缩钢板。后者更加坚固、固定牢固，无需外固定。但两者都无法避免应力掩蔽的作用，符合等强度原则，有待改进。
这种方法剥离范围较大，内固定较多，影响愈合，也有缺点。
当缺乏髓内钉条件、陈旧性骨折髓曲或大部不可通及骨折下1/3时适应性较强。
(1)股骨外侧或后外侧切口。
(2)(2)骨折暴露，视情况调整，用钢板螺钉内固定。钢板应放置在侧向受力侧，螺钉应穿过两侧皮质，钢板长度应为骨折处骨直径的4-5倍。接骨板的长度为骨折骨直径的4至8倍。股骨常用6至8孔板。大的粉碎性骨碎片可采用附加螺钉固定，并可在粉碎性骨折的内侧同时放置大量植骨（图3.5.5.2-5）。
分层冲洗并封闭。根据所用钢板螺钉的类型，决定是否采用石膏外固定。
发布时间：2024年3月27日
