股骨颈骨折是骨科医生常见的、可能造成严重后果的损伤。由于股骨颈血供脆弱，骨折不愈合和股骨头坏死的发生率较高，因此股骨颈骨折的最佳治疗方案仍存在争议。大多数学者认为，65岁以上的患者可以考虑行关节置换术，而65岁以下的患者可以选择内固定手术。股骨颈囊下型骨折对血流的影响最为严重，其中股骨头下型骨折对血流动力学的影响最为显著，闭合复位内固定术仍然是股骨头下型骨折的常规治疗方法。良好的复位有利于稳定骨折，促进骨折愈合，并预防股骨头坏死。
下面介绍一个典型的股骨颈股骨头下骨折病例，讨论如何使用空心螺钉进行闭合移位内固定。
Ⅰ 案件基本信息
患者信息：男性，45岁
主诉：左髋疼痛，活动受限，持续6小时。
病史：患者洗澡时摔倒，导致左髋疼痛、活动受限，休息后无法缓解，X光片显示左股骨颈骨折，入院时神志清醒但精神萎靡，主诉左髋疼痛、活动受限，受伤后未进食，也未排便。
二、体格检查（全身检查及专科检查）
体温 36.8°C，心率 87 次/分，呼吸频率 20 次/分，血压 135/85mmHg
发育正常，营养良好，体位自然，精神状态良好，配合检查。皮肤颜色正常，富有弹性，无水肿或皮疹，全身及局部浅表淋巴结未见肿大。头颅大小及形态正常，无压痛、肿块，头发光泽。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈部柔软，气管居中，甲状腺未肿大，胸廓对称，呼吸音略短，心肺听诊未见异常，叩诊心音正常，心率87次/分，心律为气性，腹部平坦柔软，无压痛或反跳痛。肝脾未触及，肾脏无压痛。膈肌前后未触及，脊柱、上肢及右下肢活动正常，无畸形。神经系统检查发现生理反射，未发现病理反射。
左髋无明显肿胀，左腹股沟中点有明显压痛，左下肢外旋畸形缩短，左下肢纵轴压痛（+），左髋关节功能障碍，左足五趾感觉及活动正常，足背动脉搏动正常。
Ⅲ 辅助考试
X光片显示：左股骨颈股骨头下骨折，断端脱位。
其余生化检查、胸部 X 光检查、骨密度检查和下肢深静脉彩色超声检查均未发现明显异常。
Ⅳ 诊断和鉴别诊断
根据患者的外伤史、左髋疼痛、活动受限，体格检查发现左下肢短缩、外旋畸形、腹股沟压痛明显、左下肢纵轴叩击痛（+）、左髋功能障碍，结合X线片可明确诊断。股骨大转子骨折也可引起髋关节疼痛和活动受限，但通常局部肿胀明显，压痛点位于大转子，外旋角度较大，因此可以与之鉴别。
⁵ 治疗
经全面检查后，行闭合复位和空心钉内固定术。
术前影像如下
复位后，对患肢进行内旋和牵引，并略微外展患肢，透视显示复位良好。
为了进行透视检查，将克氏针沿股骨颈方向放置在体表，并根据针尖的位置做一个小的皮肤切口。
将导针平行于体表，沿克氏针方向插入股骨颈，同时保持股骨颈前倾约15度，并进行透视检查。
将第二根导针穿过股骨骨刺插入，导针方向与第一根导针的下侧平行。
第三根针通过导向器平行于第一根针的背面插入。
利用蛙式透视侧位图像，可以看到所有三枚克氏针均位于股骨颈内。
沿导销方向钻孔，测量深度，然后选择合适长度的空心钉沿导销拧入，建议先将空心钉拧入股骨棘，这样可以防止复位丢失。
依次拧入另外两个空心螺钉，然后透过螺钉观察。
皮肤切口情况
术后回顾影片
结合患者的年龄、骨折类型和骨质量，首选闭合复位空心钉内固定术，该术式具有创伤小、固定效果好、操作简单易掌握、可动力加压、空心结构有利于颅内减压、骨折愈合率高等优点。
概括
1 在透视引导下将克氏针放置在体表，有利于确定针头插入点和方向以及皮肤切口的范围；
2 三根克氏针应尽可能平行、呈倒锯齿形，并尽可能靠近边缘，这样有利于裂缝稳定和后续的滑动压缩；
3 底部克氏针的入点应选择在最突出的股骨外侧嵴上，以确保针位于股骨颈的中间，而顶部两根针的针尖可以沿着最突出的嵴前后滑动，以促进粘附；
4 不要一次性将克氏针打得太深，以免穿透关节面，钻头可以穿过骨折线钻孔，一是防止钻穿股骨头，二是有利于空心钉加压；
5. 将空心螺钉几乎拧入，然后稍微拧入一点，判断空心螺钉的长度是否准确，如果长度不太远，尽量避免频繁更换螺钉；如果骨质疏松，更换螺钉基本上就等于螺钉固定无效；对于患者的预后而言，螺钉有效固定但长度稍差一些，总比螺钉固定无效要好得多！
发布时间：2024年1月15日
