手术中如何避免股骨颈螺钉的“进出进”放置？

对于非老年股骨颈骨折，最常用的内固定方法是三枚螺钉的“倒三角”结构。两枚螺钉紧靠股骨颈前后皮质置入，一枚螺钉置于下方。在前后位片上，近端两枚螺钉重叠，形成“2枚螺钉”结构；而在侧位片上，则形成“3枚螺钉”结构。这种结构被认为是最理想的螺钉置入方式。

股内侧旋股动脉是股骨头的主要血液供应来源。当螺钉以“内进外进”的方式置入股骨颈后部上方时，存在医源性血管损伤的风险，可能会损害股骨颈的血液供应，从而影响骨愈合。

为了防止螺钉穿过股骨颈外皮质，离开皮质骨，再重新进入股骨颈和股骨头的‘内-外-内’（IOI）现象的发生，国内外学者采用了各种辅助评估方法。髋臼位于股骨颈外侧上方，是骨质的凹陷。通过研究股骨颈后上方螺钉与髋臼在前后位的关系，可以预测或评估螺钉IOI的风险。

▲ 该图为髋关节前后位的髋臼皮质骨成像。

本研究共纳入104例患者，探讨髋臼皮质骨与后入路螺钉之间的关系。研究通过X线片比对，并辅以术后CT重建来评估两者之间的关系。104例患者中，15例患者X线片上可见明显的IOI现象，6例患者影像学资料不完整，10例患者螺钉位置过靠近股骨颈中部，无法进行评估。因此，共纳入73例有效病例进行分析。

共分析73例病例，X线片上42例螺钉位于髋臼皮质骨上方，31例螺钉位于下方。CT证实59%的病例出现IOI现象。数据分析显示，X线片上预测螺钉位于髋臼皮质骨上方对IOI现象的敏感性为90%，特异性为88%。

▲病例一：髋关节前后位X线片示螺钉位置位于髋臼皮质骨上方，CT冠状位及横断位证实存在IOI现象。

▲病例二：髋关节前后位X线片提示螺钉位于髋臼皮质骨下方，CT冠状位及横断位证实后螺钉完全位于骨皮质内。