骨板内固定
踝关节融合术是目前较为常见的外科手术方式，其中锁定钢板内固定技术在踝关节融合术中应用较为广泛，目前钢板踝关节融合术主要包括前钢板踝关节融合术和外侧钢板踝关节融合术。
上图为创伤性踝关节骨关节炎前路锁定钢板内固定踝关节融合术手术前后X光片
1. 前入路
前入路是以踝关节间隙为中心作前纵形切口，逐层切开，沿腱间隙进入；切开关节囊，暴露胫距关节，去除软骨及软骨下骨，将前钢板置于踝关节前方。
2. 横向入路
外侧入路于腓骨尖上方约10 cm处切开截骨口，将断端完全切除，取出松质骨断端进行植骨，完成融合面截骨并冲洗，将钢板置于踝关节外侧。
其优点是固定强度高、固定牢固，可用于踝关节严重内翻或外翻畸形及多种骨缺损的修复重建，符合解剖学设计的融合板有助于恢复踝关节的正常解剖位置。
缺点是需要剥离较多的术区骨膜和软组织，且钢板较厚，容易刺激周围的肌腱，钢板置于前方容易触及皮下，有一定风险。
髓内钉固定
近年来逆行髓内钉式踝关节融合术治疗终末期踝关节炎已逐渐应用于临床。
目前髓内钉技术多采用踝关节前正中切口或腓骨前下外侧切口进行关节面清理或植骨，将髓内钉由跟骨插入至胫骨髓腔，有利于畸形矫正，促进骨性融合。
踝关节骨关节炎合并距下关节炎。术前正侧位X线片示胫距关节及距下关节破坏严重，距骨部分塌陷，关节周围骨赘形成（引自参考文献2）
锁定后足融合髓内钉发散式融合螺钉植入角度为多平面固定，可固定特定的待融合关节，远端为螺纹锁孔，可有效抵抗切割、旋转、拔出，降低螺钉退钉风险。
经外侧腓骨入路显露并处理胫距关节及距下关节，足底髓内钉入口处切口长度3 cm
采用髓内钉作为中心固定，其应力相对分散，可以避免应力遮挡效应，更符合生物力学原理。
术后1个月前后位及侧位X线片示后足线路良好，髓内钉固定可靠
逆行髓内钉应用于踝关节融合术，可减少软组织损伤，降低切口皮肤坏死、感染等并发症，且术后不需辅助石膏外固定即可提供足够稳定的固定。
术后1年复查正侧位负重X线片示胫距关节、距下关节骨性融合，后足力线良好。
患者可早期下床负重，提高患者的耐受力和生活质量。但由于需同时固定距下关节，故不建议距下关节功能良好的患者进行该手术。保留距下关节是踝关节融合患者踝关节功能代偿的重要结构。
螺钉内固定
经皮螺钉内固定是踝关节融合术中常用的固定方法，具有切口小、出血少等微创手术优势，可有效减少对软组织的损伤。
术前站立踝关节正侧位X线片示右踝关节严重骨关节炎，内翻畸形，测量胫距关节面夹角为19°内翻
研究表明，单纯固定2~4枚拉力螺钉即可达到稳定固定加压，且操作相对简单，费用相对便宜，是目前大多数学者的首选。另外，可在关节镜下进行微创踝关节清理，经皮置入螺钉，手术创伤小，疗效满意。
关节镜下可见大面积关节软骨缺损，关节镜下应用尖锥微骨折装置治疗关节面
有作者认为3螺钉固定可降低术后不融合风险的发生率，融合率的提高可能与3螺钉固定稳定性更强有关。
术后15周复查X线片示骨性融合，术前AOFAS评分47分，术后1年AOFAS评分74分。
若采用三枚螺钉固定，其大致固定位置为前两枚螺钉分别从胫骨前内侧和前外侧插入，穿过关节面至距骨体，第三枚螺钉从胫骨后侧插入至距骨内侧。
外固定方法
外固定器是踝关节融合中最早使用的装置，从 20 世纪 50 年代发展到现在的 Ilizarov、Hoffman、Hybrid 和 Taylor 空间框架 (TSF)。
踝关节开放性损伤并感染 3 年，感染控制后 6 个月行踝关节融合术
对于一些复杂的踝关节炎病例，如反复感染、反复手术、局部皮肤软组织条件差、瘢痕形成、骨缺损、骨质疏松及局部感染病变等，临床上较多采用Ilizarov环外固定器进行踝关节融合。
环形外固定器在冠状面和矢状面上固定，能够提供更稳定的固定效果。在早期负重过程中，会对骨折端加压，促进骨痂形成，提高融合率。对于畸形严重的患者，外固定器可以逐渐矫正畸形。当然，外固定器踝关节融合术会存在患者佩戴不便、针道感染风险等问题。
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发布时间：2023年7月8日
