桡骨远端骨折是最常见的骨折类型之一。骨折在临床实践中，对于大多数远端骨折，掌侧入路钢板螺钉内固定术可取得良好的治疗效果。此外，还有各种特殊类型的桡骨远端骨折，例如巴顿骨折、冲压骨折等。司机骨折等。每种类型都需要特定的治疗方法。国外学者在对大量桡骨远端骨折病例进行研究后，发现了一种特殊类型，其中一部分关节涉及桡骨远端骨折，骨碎片形成一个底部为“三角形”（四面体）的圆锥形结构，被称为“四面体型”。
“四面体”型桡骨远端骨折的概念：在这种类型的桡骨远端骨折中，骨折发生在关节的一部分内，涉及掌尺关节面和桡骨茎突关节面，呈横向三角形结构。骨折线延伸至桡骨远端。
这种骨折的特殊性体现在桡骨掌尺侧骨碎片的独特特征上。一方面，这些掌尺侧骨碎片形成的月窝可起到物理支撑作用，防止腕骨掌侧脱位。该结构的支撑丧失会导致腕关节掌侧脱位。另一方面，作为远端桡尺关节桡侧关节面的组成部分，将该骨碎片复位至其解剖位置是恢复远端桡尺关节稳定性的先决条件。
下图展示了病例 1：典型的“四面体”型桡骨远端骨折的影像学表现。
一项历时五年的研究共发现了七例此类骨折病例。关于手术指征，其中三例（包括上图中的病例1）最初为无移位骨折，因此最初选择了保守治疗。然而，在随访期间，这三例均出现骨折移位，最终均接受了内固定手术。这表明此类骨折稳定性较差，且存在较高的再移位风险，因此强烈提示需要进行手术干预。
治疗方面，最初两例患者采用传统的掌侧入路，以桡侧腕屈肌（FCR）为固定点，行钢板螺钉内固定。其中一例固定失败，导致骨移位。随后，采用掌尺侧入路，并使用柱状钢板进行中央柱复位固定。固定失败后，后续五例患者均采用掌尺侧入路，并使用2.0mm或2.4mm钢板进行固定。
病例2：采用常规掌侧入路，以桡侧腕屈肌（FCR）为固定点，使用掌侧钢板进行固定。术后观察到腕关节前脱位，提示固定失败。
对于病例 2，采用掌尺侧入路并用柱状钢板进行翻修，获得了令人满意的内固定位置。
考虑到传统桡骨远端骨折钢板在固定此类骨碎片方面的不足，主要存在两个问题。首先，采用掌侧入路并牵拉桡侧腕屈肌（FCR）可能导致显露不足。其次，掌侧锁定钢板螺钉尺寸较大，可能无法精确固定较小的骨碎片，并且由于螺钉插入骨碎片间的缝隙，可能导致骨碎片移位。
因此，学者建议使用2.0mm或2.4mm的锁定钢板对中央柱骨碎片进行特异性固定。除了使用支撑钢板外，使用两枚螺钉固定骨碎片并用钢板中和以保护螺钉也是一种可行的内固定方案。
在这种情况下，用两颗螺钉固定骨碎片后，插入钢板以保护螺钉。
综上所述，“四面体”型桡骨远端骨折具有以下特征：
1. 发病率低，但初次X线平片误诊率高。
2. 不稳定风险高，保守治疗期间有再次移位的倾向。
3. 传统的掌侧锁定钢板用于桡骨远端骨折的固定强度较弱，建议使用 2.0mm 或 2.4mm 锁定钢板进行特殊固定。
鉴于这些特点，临床实践中建议对腕部症状明显但X光检查结果为阴性的患者进行CT扫描或定期复查。对于这类患者，断裂建议尽早使用柱状钢板进行手术干预，以防止日后出现并发症。
发布时间：2023年10月13日
