采用直接上入路进行微创全髋关节置换术可减少肌肉损伤。

自Sculco等人于1996年首次报道采用后外侧入路的小切口全髋关节置换术（THA）以来，已出现了多种新的微创改良方法。如今，微创理念已得到广泛传播，并逐渐被临床医生所接受。然而，目前对于究竟应该采用微创手术还是传统手术仍未有定论。

微创手术的优点包括切口小、出血少、疼痛轻、恢复快；然而，缺点包括视野有限、容易造成神经血管损伤、假体位置差、以及再次重建手术风险增加。

在微创全髋关节置换术（MIS-THA）中，术后肌肉力量丧失是影响康复的重要因素，而手术入路是影响肌肉力量的重要因素。例如，前外侧入路和直接前侧入路可能会损伤外展肌群，导致摇摆步态（特伦德伦伯格跛行）。

为了寻找能够最大限度减少肌肉损伤的微创方法，美国梅奥诊所的Amanatullah博士等人利用尸体标本，比较了两种微创全髋关节置换术（MIS-THA）入路：直接前入路（DA）和直接上入路（DS），以确定其对肌肉和肌腱的损伤程度。研究结果表明，与DA入路相比，DS入路对肌肉和肌腱的损伤更小，可能是MIS-THA的首选手术方式。

实验设计

本研究选取8具新鲜冷冻尸体，共8对髋关节（16个），这些尸体均无髋关节手术史。随机选择其中一具尸体，分别采用DA入路和DS入路进行微创全髋关节置换术（MIS-THA）。所有手术均由经验丰富的临床医生完成。肌肉和肌腱损伤的最终程度由一位未参与手术的骨科医生进行评估。

评估的解剖结构包括：臀大肌、臀中肌及其肌腱、臀小肌及其肌腱、阔筋膜张肌、股四头肌、斜方肌上部、皮亚托肌、斜方肌下部、闭孔内肌和闭孔外肌（图1）。评估肌肉是否存在肉眼可见的肌撕裂和压痛。

图1 各肌肉的解剖图

结果

1. 肌肉损伤：DA入路和DS入路在臀中肌表面损伤程度上无统计学差异。然而，对于臀小肌，DA入路造成的表面损伤百分比显著高于DS入路，而两种入路在股四头肌损伤方面无显著差异。两种入路在股四头肌损伤方面无统计学差异，但DA入路造成的阔筋膜张肌和股直肌表面损伤百分比高于DS入路。

2. 肌腱损伤：两种方法均未造成严重损伤。

3. 肌腱切断：DA组臀小肌肌腱切断长度显著长于DS组，且DS组损伤率显著高于DA组。梨状肌和闭孔内肌的肌腱切断损伤在两组间无显著差异。手术示意图见图2，图3为传统外侧入路，图4为传统后侧入路。

图 2 1a. 由于需要进行股骨固定，DA 手术过程中臀小肌肌腱完全横断；1b. 臀小肌部分横断，显示其肌腱和肌腹的损伤程度。gt. 大转子；* 臀小肌。

图3 传统直接外侧入路示意图，右侧可见髋臼，并有适当的牵引力。

图 4 传统全髋关节置换术后入路显露短外旋肌

结论及临床意义

既往多项研究表明，传统全髋关节置换术（THA）与微创全髋关节置换术（MIS-THA）在手术时间、疼痛控制、输血率、出血量、住院时间和步态方面均无显著差异。Repantis 等人开展的一项临床研究比较了传统入路和微创全髋关节置换术，结果显示两者之间除疼痛显著减轻外，出血量、步行耐受性和术后康复方面均无显著差异。Goosen 等人开展的一项临床研究也支持了这一结论。

Goosen 等人的一项随机对照试验显示，微创手术后平均 HHS 评分有所提高（提示恢复情况更好），但手术时间更长，围手术期并发症也显著更多。近年来，许多研究也探讨了微创手术入路导致的肌肉损伤和术后恢复时间，但这些问题尚未得到充分解决。本研究也是基于这些问题而开展的。

本研究发现，与DA入路相比，DS入路对肌肉组织的损伤显著更小，表现为臀小肌及其肌腱、阔筋膜张肌和股直肌的损伤显著减少。这些损伤是由DA入路本身造成的，术后难以修复。鉴于本研究使用的是尸体标本，因此需要开展临床研究来深入探讨该结果的临床意义。