直接入路微创全髋关节置换术可减少肌肉损伤

自1996年Sculco等首次报道经后外侧入路的小切口全髋关节置换术（THA）以来，已陆续报道了多种新的微创改良方法。如今，微创理念已得到广泛传播并逐渐被临床医生接受。然而，对于应该采用微创手术还是常规手术，目前尚无定论。

微创手术的优点包括切口小、出血少、疼痛轻、恢复快；但缺点包括视野受限、易产生内科神经血管损伤、假体位置不佳、再次重建手术风险增加。

在微创全髋关节置换术（MIS-THA）中，术后肌力下降是影响康复的重要原因，而手术入路是影响肌力的重要因素，例如前外侧入路和直接前入路可能损伤外展肌群，导致摇晃步态（特伦德伦堡跛行）。

为了寻找能够最大程度减少肌肉损伤的微创入路，美国梅奥诊所的Amanatullah博士等人在尸体标本上比较了两种MIS-THA入路，即直接前入路（DA）和直接上入路（DS），以确定其对肌肉和肌腱的损伤。研究结果表明，DS入路对肌肉和肌腱的损伤小于DA入路，可能是MIS-THA的首选入路。

实验设计

本研究采用8具新鲜冷冻尸体，共8对，每对16个髋关节，均无髋关节手术史。其中一具尸体随机选择1个髋关节，经DA入路进行MIS-THA，另一具经DS入路进行MIS-THA。所有手术均由经验丰富的临床医生操作。肌肉和肌腱损伤的最终程度由未参与手术的骨科医生评估。

评估的解剖结构包括：臀大肌、臀中肌及其肌腱、臀小肌及其肌腱、股阔筋膜张肌、股四头肌、上斜方肌、斜方肌、下斜方肌、闭孔内肌和闭孔外肌（图1）。评估肌肉撕裂情况及肉眼可见的压痛。

图1 各肌肉的解剖图

结果

1.肌肉损伤：臀中肌表面损伤程度，DA入路与DS入路差异无统计学意义。臀小肌表面损伤，DA入路损伤比例明显高于DS入路，股四头肌损伤，两种入路差异无统计学意义。股四头肌损伤，两种入路差异无统计学意义，股阔筋膜张肌和股直肌表面损伤比例，DA入路大于DS入路。

2. 肌腱损伤：两种方法均未造成严重损伤。

3.肌腱切断：DA组臀小肌腱切断长度明显大于DS组，损伤比例明显高于DS组。梨状肌及闭孔内肌腱切断损伤在两组间差异无统计学意义。手术示意图如图2所示，图3为传统侧入路，图4为传统后入路。

图 2 1a. 由于需要股骨固定，在 DA 手术中臀小肌腱完全横断；1b. 臀小肌部分横断，显示其肌腱和肌腹的损伤程度。gt. 大转子；* 臀小肌。

图3 传统直接侧入路示意图，右侧可见髋臼，牵引力适当

图4 传统THA后入路中短外旋肌的暴露

结论和临床意义

先前的许多研究表明，传统全髋关节置换术 (THA) 与微创全髋关节置换术 (MIS-THA) 在手术时长、疼痛控制、输血率、失血量、住院时间和步态方面均无显著差异。Repantis 等人对采用传统入路和微创全髋关节置换术的 THA 进行了一项临床研究，结果表明，除疼痛显著减轻外，两者之间无显著差异，出血、行走耐受力或术后康复方面亦无显著差异。Goosen 等人进行的一项临床研究也表明，传统入路和微创全髋关节置换术 (THA) 在手术时长、疼痛控制、输血率、失血量、住院时间和步态方面均无显著差异。

Goosen等的一项随机对照试验显示，微创手术后平均HHS评分增加（提示恢复更好），但手术时间更长，围手术期并发症也显著增多。近年来，也有许多研究探讨了微创手术入路对肌肉损伤和术后恢复时间的影响，但这些问题尚未得到彻底解决。本研究也是基于这些问题开展的。

本研究发现，DS入路对肌肉组织的损伤显著小于DA入路，这体现在臀小肌及其肌腱、股阔筋膜张肌和股直肌的损伤显著减少。这些损伤是由DA入路本身造成的，术后难以修复。鉴于本研究基于尸体标本，需要进一步开展临床研究，深入探讨该结果的临床意义。