锁定加压接骨板失效的原因及对策

加压接骨板作为内固定支架，在骨折治疗中一直发挥着重要的作用。近年来，微创接骨术的概念得到了深入的理解和应用，逐渐从以前强调内固定器机械力学转向强调生物固定，不仅注重保护骨和软组织血运，而且注重生物固定。也促进了手术技术和内固定器的改进。锁定加压接骨板(LCP)是在动态加压接骨板(DCP)和有限接触动态加压接骨板(LC-DCP)的基础上，结合AO点接触接骨板的临床优点而开发的一种全新的接骨板内固定系统。 PC-Fix）和微创稳定系统（LISS）。该系统于2000年5月开始应用于临床，取得了较好的临床效果，许多报道给予了高度评价。其骨折固定虽然有很多优点，但对技术和经验的要求较高。如果使用不当，可能会适得其反，并造成难以挽回的后果。

1. LCP的生物力学原理、设计及优势
普通钢板的稳定性是基于钢板与骨头之间的摩擦力。螺丝需要拧紧。一旦螺钉松动，钢板与骨之间的摩擦力就会减少，稳定性也会下降，导致内固定物失效。液晶聚合物是一种新型的软组织内部支撑板，是传统加压板与支撑物相结合而开发的。其固定原理不是依靠接骨板与骨皮质之间的摩擦力，而是依靠接骨板与锁定螺钉之间的角度稳定性以及螺钉与骨皮质之间的夹持力来实现骨折固定。直接的好处在于减少骨膜血供的干扰。接骨板与螺钉之间的角度稳定性，大大提高了螺钉的固持力，从而使接骨板的固定强度更大，适用于不同的骨型。[4-7]

LCP设计的独特之处在于“组合孔”，它将动态压缩孔（DCU）与锥形螺纹孔结合在一起。DCU可采用标准螺钉实现轴向加压，也可通过拉力螺钉加压固定移位的骨折；锥形螺纹孔具有螺纹，可以锁紧螺钉和螺母的螺纹锁闩，传递螺钉和钢板之间的扭矩，并且可以将纵向应力传递到断裂侧。另外，切割槽设计在板下方，减少了与骨头的接触面积。

总之，它比传统板有很多优点：①稳定角度：钉板之间的角度稳定固定，对不同的骨头都有效；②降低减量损失风险：板材无需进行精确预弯，降低了第一期减量损失和第二期减量损失的风险；[8] ③保护血运：钢板与骨的接触面最小化，减少了骨膜血运的钢板损失，更符合微创原则；④具有良好的固持性：特别适用于骨质疏松性骨折，减少螺钉松动、脱出的发生率；⑤允许早期锻炼功能；⑥ 适用范围广：板型及长度齐全，解剖预形好，可实现不同部位、不同类型骨折的固定。

2. LCP的适应症
LCP 既可以用作传统的压缩板，也可以用作内部支撑。外科医生还可以将两者结合起来，从而大大扩展其适应症并适用于多种骨折类型。
2.1 单纯骨干或干骺端骨折：若软组织损伤不严重且骨质质量较好，单纯横行骨折或长骨短斜骨折需切开并准确复位，骨折侧需强力加压，因此LCP可用作压缩板和板或中和板。
2.2 骨干或干骺端粉碎性骨折：可用LCP作为桥板，采用间接复位桥接骨术。它不需要解剖复位，仅恢复肢体长度、旋转和轴向力线。桡骨和尺骨骨折是一个例外，因为前臂的旋转功能很大程度上取决于桡骨和尺骨的正常解剖结构，这与关节内骨折类似。另外必须进行解剖复位，并用钢板固定稳定。
2.3 关节内骨折和关节间骨折：关节内骨折时，不仅需要进行解剖复位，恢复关节面的光滑度，还需要压迫骨头，达到稳定固定，促进骨的生长。愈合，并允许早期功能锻炼。如果关节骨折对骨骼有影响，LCP 可以修复关节骨折联合的减少的关节和骨干之间。并且手术中无需对钢板进行整形，减少了手术时间。
2.4 延迟愈合或不愈合。
2.5 闭合或开放截骨术。
2.6 不适用于联锁髓内钉断裂，而LCP是一个相对理想的替代品。例如，LCP不适用于儿童或青少年的骨髓损伤性骨折、牙髓腔过窄或过宽或畸形的人。
2.7骨质疏松症患者：由于骨皮质过薄，传统钢板难以获得可靠的稳定性，增加了骨折手术难度，术后固定容易松动脱出而导致失败。LCP锁紧螺钉与板锚形成角度稳定性，板钉一体化。另外，锁定螺钉的心轴直径较大，增加了对骨头的夹持力。因此，有效减少螺丝松动的发生率。术后允许早期进行功能性身体锻炼。骨质疏松症是LCP的强烈指征，许多报告都给予了它高度的认可。
2.8 股骨假体周围骨折：股骨假体周围骨折常伴有骨质疏松、老年性疾病和严重的全身性疾病。传统钢板切口较大，对骨折处的血运造成潜在损害。另外，普通螺钉需要双皮质固定，对骨水泥造成损伤，且骨质疏松的握持力也较差。LCP和LISS板材很好地解决了此类问题。也就是说，他们采用MIPO技术，减少关节操作，减少对血液供应的损害，然后单个皮质锁定螺钉就能提供足够的稳定性，不会对骨水泥造成损害。该方法具有操作简单、手术时间短、出血少、剥离范围小、利于骨折愈合的特点。因此，假体周围股骨骨折也是LCP的强适应症之一。[1,10,11]

3. 与使用 LCP 相关的手术技术
3.1 传统加压技术：虽然AO内固定器的理念发生了变化，不会因过分强调固定的机械稳定性而忽视保护骨和软组织的血供，但部分骨折侧仍需要加压才能获得固定。骨折，如关节内骨折、截骨固定、单纯横形或短斜形骨折。加压方法有：①采用LCP作为加压板，用两颗标准皮质螺钉偏心固定在板上滑动加压装置上或利用加压装置实现固定；② LCP作为保护板，采用拉力螺钉固定长斜骨折；③采用张力带原理，将接骨板置于骨的受拉侧，在张力下安装，皮质骨获得压缩；④ LCP作为支撑板，与拉力螺钉配合使用，用于关节骨折的固定。
3.2 桥固定技术：首先采用间接复位方法复位骨折，通过桥跨过骨折区域，固定骨折两侧。不需要解剖复位，只需要恢复骨干长度、旋转和力线。同时，可以进行骨移植，以刺激骨痂形成，促进骨折愈合。但桥接固定只能达到相对稳定，但骨折愈合是通过两层老茧二期实现的，因此只适用于粉碎性骨折。
3.3微创接骨板（MIPO）技术：自20世纪70年代起，AO组织提出了骨折治疗原则：解剖复位、内固定、血运保护和早期无痛功能锻炼。其原理已在世界范围内得到广泛认可，临床效果也优于以往的治疗方法。然而，为了获得解剖复位内固定器，往往需要大面积切口，导致骨灌注减少、骨折碎片血供减少、感染风险增加。近年来，国内外学者更加关注和重视微创技术，在推广内固定的同时，保护软组织和骨骼的血运，不剥离骨折处的骨膜和软组织。侧，不强制骨折碎片的解剖复位。因此，它保护了骨折的生物环境，即生物接骨术（BO）。20世纪90年代，Krettek提出了MIPO技术，这是近年来骨折固定的新进展。旨在以最小的损伤最大程度地保护保护骨和软组织的血液供应。方法是通过小切口建立皮下隧道，放置钢板，采用间接复位技术进行骨折复位和内固定。LCP板之间的角度稳定。即使钢板没有完全实现解剖塑形，但仍能保持骨折复位，因此MIPO技术的优势更加突出，是一种比较理想的MIPO技术植入物。

4. LCP申请失败的原因及对策
4.1 内固定器失效
所有种植体都有松动、移位、断裂等失效风险，锁定钢板和LCP也不例外。据文献报道，内固定器的失效主要不是钢板本身造成的，而是由于对LCP内固定的认识和认识不够，违反了骨折治疗的基本原则。
4.1.1.所选板太短。接骨板的长度和螺钉的分布是影响固定稳定性的关键因素。在IMIPO技术出现之前，较短的板可以减少切口长度和软组织的分离。板太短会降低固定整体结构的轴向强度和扭转强度，导致内固定器失效。随着间接复位技术和微创技术的发展，较长的钢板不会增加软组织的切口。外科医生应根据骨折固定的生物力学选择接骨板长度。对于简单骨折，理想钢板长度与整个骨折区长度的比值应大于8-10倍，而对于粉碎性骨折，该比值应大于2-3倍。[13, 15] 足够长的接骨板会减少接骨板的负荷，进一步减少螺钉的负荷，从而减少内固定器的失效发生率。根据LCP有限元分析结果，当断裂侧间隙为1mm时，断裂侧留有1个压缩板孔，压缩板处应力降低10%，螺钉处应力降低63%；当骨折侧留有两个孔时，加压板处的应力减少了45%，螺钉处的应力减少了78%。因此，为避免应力集中，对于简单骨折，靠近骨折侧应留1-2个孔，而对于粉碎性骨折，建议骨折侧各使用3个螺钉，靠近骨折侧应留2个螺钉。骨折。
4.1.2 接骨板与骨面间隙过大。当LCP采用桥接固定技术时，钢板不需要接触骨膜，以保护骨折区的血运。属于弹性固定范畴，刺激愈伤组织生长的第二强度。Ahmad M、Nanda R[16]等人通过研究生物力学稳定性发现，当LCP与骨表面间隙大于5mm时，板的轴向强度和扭转强度显着下降；当间隙小于2mm时，没有明显的下降。因此，建议间隙小于2mm。
4.1.3 接骨板偏离骨干轴线，螺钉偏心固定。当LCP结合MIPO技术时，需要经皮插入板，有时很难控制板的位置。如果骨轴线与接骨板轴线不平行，则远端钢板可能会偏离骨轴线，必然导致螺钉固定偏心，固定力减弱。[9,15]。建议采取适当切口，手指触摸引导位置正确并固定Kuntscher针后进行X线检查。
4.1.4未遵循骨折治疗的基本原则，选择错误的内固定物和固定技术。对于关节内骨折、单纯横形骨干骨折，可采用LCP作为加压接骨板，通过加压技术固定骨折的绝对稳定性，促进骨折一期愈合；对于干骺端或粉碎性骨折，应采用桥式固定技术，注意保护骨和软组织的血运，使骨折相对稳定的固定，刺激骨痂生长，达到第二强度愈合。相反，采用桥接固定技术治疗简单骨折可能会造成骨折不稳定，导致骨折延迟愈合；[17]粉碎性骨折过分追求骨折侧的解剖复位和压缩，会导致骨骼血供受损，导致延迟愈合或不愈合。

4.1.5 选择不合适的螺杆类型。LCP组合孔可拧入四种类型的螺钉：标准皮质螺钉、标准松质骨螺钉、自钻/自攻螺钉和自攻螺钉。自钻/自攻螺钉通常用作单皮质螺钉，用于固定正常的骨干骨折。其指甲尖有钻纹设计，通常更容易穿过皮质，无需测量深度。如果骨干牙髓腔非常狭窄，螺钉螺母可能无法完全贴合螺钉，且螺钉尖端接触对侧皮质，则固定外侧皮质的损伤会影响螺钉与骨头之间的夹持力，双皮质自攻螺钉应采用双皮质自攻螺钉。这个时候就可以使用。纯单皮质螺钉对正常骨骼具有良好的夹紧力，但骨质疏松骨骼通常皮质较弱。由于螺钉操作时间减少，螺钉抗弯力臂减小，容易造成螺钉切伤骨皮质，螺钉松动，继发骨折移位。[18] 由于双皮质螺钉增加了螺钉的操作长度，因此对骨骼的夹持力也增加了。首先，正常的骨头可以使用单皮质螺钉固定，而骨质疏松的骨头则建议使用双皮质螺钉。另外，肱骨骨皮质较薄，容易造成切口，治疗肱骨骨折时需要使用双皮质螺钉进行固定。
4.1.6 螺杆分布太密或太少。螺钉固定需要符合骨折生物力学。螺钉分布过密，会导致局部应力集中，导致内固定物断裂；骨折螺钉太少、固定强度不足也会导致内固定器失效。当桥接技术应用于骨折固定时，推荐的螺钉密度应低于40%-50%或更小。[7,13,15]因此，板材相对较长，以增加力学的平衡性；骨折侧应留有2-3个孔，以使钢板有更大的弹性，避免应力集中，减少内固定物断裂的发生率[19]。Gautier 和 Sommer [15] 认为骨折两侧至少固定 2 个单皮质螺钉，增加固定皮质数量并不会降低接骨板失败率，因此建议骨折两侧至少使用 3 个螺钉。断裂。肱骨两侧和前臂骨折至少需要3-4颗螺钉，要承受更大的扭转载荷。
4.1.7 固定器械使用不当，导致内固定器失效。Sommer C[9]访问了使用LCP一年的127名患者151例骨折病例，分析结果显示，700颗锁定螺钉中，只有少数直径为3.5mm的螺钉松动。原因是放弃使用锁紧螺丝瞄准装置。事实上，锁紧螺钉与板体并不是完全垂直的，而是呈50度角。此设计旨在减少锁紧螺钉应力。放弃使用瞄准装置可能会改变钉子通道，从而导致固定强度受损。Kääb[20]进行了一项实验研究，他发现螺钉与LCP板之间的角度太大，从而螺钉的夹持力明显下降。
4.1.8 肢体称重加载过早。过多的正面报道导致许多医生过分相信锁定钢板和螺钉的强度以及固定稳定性，错误地认为锁定钢板的强度可以承受早期的全部重量加载，从而导致钢板或螺钉断裂。在使用桥接固定骨折时，LCP比较稳定，需要形成愈伤组织才能实现二次拉伸愈合。如果患者过早下床并承受过重的重量，则钢板和螺钉会断裂或拔出。锁定钢板固定鼓励早期活动，但完全逐渐加载应在六周后，X 射线片显示骨折侧出现明显的愈伤组织。[9]
4.2 肌腱和神经血管损伤：
MIPO技术需要经皮插入并置于肌肉下方，因此当放置钢板螺钉时，外科医生无法看到皮下结构，从而增加了肌腱和神经血管的损伤。Van Hensbroek PB[21]报道了一例利用LISS技术使用LCP，导致胫前动脉假性动脉瘤的情况。AI-Rashid M. [22] 等人报道用 LCP 治疗继发于桡骨远端骨折的伸肌腱迟发性断裂。损害的主要原因是医源性的。第一个是螺钉或克氏针带来的直接损坏。二是套筒造成的损坏。第三个是钻自攻螺钉产生的热损伤。[9] 因此，要求术者熟悉周围解剖结构，注意保护血管神经等重要结构，放置袖套时充分进行钝性解剖，避免压迫或牵拉神经。另外，在钻自攻螺钉时，要用水来减少热量的产生，减少热传导。
4.3 手术部位感染和钢板暴露：
LCP是在推广微创理念背景下出现的内固定系统，旨在减少损伤、减少感染、骨不连等并发症。在手术中要特别注意软组织的保护，特别是软组织的薄弱部位。与DCP相比，LCP具有更大的宽度和更大的厚度。应用MIPO技术经皮或肌内置入时，可能会造成软组织挫伤或撕脱损伤，导致伤口感染。Phinit P[23]报道LISS系统已治疗37例胫骨近端骨折，术后深部感染发生率高达22%。Namazi H[24]报道LCP治疗34例胫骨干骺端骨折中的34例，术后伤口感染和钢板暴露发生率高达23.5%。因此，术前应根据软组织损伤情况和骨折的复杂程度，综合考虑时机和内固定物。
4.4 软组织肠易激综合征：
Phinit P [23] 报道 LISS 系统治疗 37 例胫骨近端骨折，4 例术后软组织刺激（皮下可触及钢板及钢板周围疼痛），其中 3 例钢板距骨折端 5mm。骨面距骨面10mm，1例。Hasenboehler.E[17]等报道LCP已治疗32例胫骨远端骨折，其中29例内踝不适。原因是钢板体积过大或钢板放置不当，且内踝处软组织较薄，患者穿高筒靴时会感到不舒服，压迫皮肤。好消息是，Synthes新开发的远端干骺端板厚度薄，与骨表面粘合，边缘光滑，有效解决了这个问题。

4.5 锁紧螺丝拆卸困难：
LCP材质为高强度钛金属，与人体相容性高，易被骨痂包裹。在去除时，首先去除愈伤组织会导致难度增加。排除困难的另一个原因在于锁紧螺钉拧得过紧或螺母损坏，这通常是由于将废弃的锁紧螺钉瞄准装置更换为自瞄准装置造成的。因此，采用锁紧螺钉时应使用瞄准装置，使螺纹与板螺纹精确锚固。[9] 拧紧螺钉需使用专用扳手，以控制力的大小。
最重要的是，LCP作为AO最新研发的加压接骨板，为现代骨折手术治疗提供了新的选择。LCP结合MIPO技术，最大限度地保留骨折侧血供，促进骨折愈合，降低感染和再次骨折的风险，保持骨折稳定性，在骨折治疗中具有广阔的应用前景。LCP应用以来，取得了良好的短期临床效果，但也暴露出一些问题。手术需要详细的术前计划和丰富的临床经验，根据具体骨折的特点选择合适的内固定器和技术，遵循骨折治疗的基本原则，正确规范地使用固定器，以防止发生骨折。并发症并获得最佳治疗效果。