儿童常见骨折——肱骨超分子骨折

肱骨髁上骨折是儿童中最常见的骨折之一，发生在肱骨干和肱骨干的交界处。肱骨髁.

临床表现

肱骨髁上骨折多为儿童，伤后可出现局部疼痛、肿胀、压痛及功能障碍。无移位骨折缺乏明显体征，肘关节渗出可能为唯一临床体征。肘肌下方关节囊最表浅，关节渗出时可在此触及柔软的关节囊，又称软点。屈曲点常位于桡骨头中心与尺骨鹰嘴尖连线前方。

肱骨髁上III型骨折时，肘关节存在两个成角畸形，呈S形。上臂远端前方常有皮下淤血，若骨折完全移位，骨折远端穿入肱肌，皮下出血较为严重。因此，肘前方出现“捋指征”，通常提示骨折近端有骨性突出穿入真皮层。若合并桡神经损伤，可导致拇指背伸受限；正中神经损伤可导致拇指、食指不能主动屈曲；尺神经损伤可导致手指分指受限、交错活动。

诊断

（一）诊断依据

①有外伤史；②临床症状、体征：局部疼痛、肿胀、压痛及功能障碍；③X线片示肱骨髁上骨折线及移位的骨折碎片。

（2）鉴别诊断

应注意识别肘关节脱位但伸展性肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别较困难。肱骨髁上骨折时，肱骨上髁与鹰嘴保持正常的解剖关系，而肘关节脱位时，由于鹰嘴位于肱骨上髁后方，因此更为突出，与肱骨髁上骨折相比，肘关节脱位时前臂的突出部位更远。骨性摩擦音的有无也是鉴别肱骨髁上骨折与肘关节脱位的重要依据，有时骨性摩擦音不易诱发，由于肿胀疼痛剧烈，诱发骨性摩擦音的操作常使患儿哭闹，有损伤神经血管的风险，因此应避免诱发骨性摩擦音的操作，X线检查有助于鉴别。

类型

肱骨髁上骨折的标准分型是将其分为伸直型和屈曲型。屈曲型较少见，侧位X线片显示骨折远端位于肱骨干前方。直型较常见，Gartland将其分为I~III型（表1）。

类型	临床表现
ⅠA型	无移位、内翻或外翻的骨折
ⅠB型	轻度移位，内侧皮质凹槽，肱骨前缘线穿过肱骨头
ⅡA型	过伸，后皮质完整，肱骨头位于肱骨前缘线后方，无旋转
ⅡB型	纵向或旋转位移，骨折两端部分接触
ⅢA型	完全后移位，无皮质接触，大部分为远端至内侧后移位
ⅢB型	明显移位、软组织嵌入骨折端、骨折端明显重叠或旋转移位

表1 肱骨髁上骨折Gartland分型

对待

在最佳治疗之前，应将肘关节暂时固定在屈曲20°至30°的位置，这不仅对患者来说是舒适的，而且还能最大限度地减少神经血管结构的张力。

（1）I型肱骨髁上骨折：只需石膏或普通石膏外固定，通常在肘关节屈曲90°、前臂旋转于中立位时，采用长臂石膏外固定3～4周。

（2）Ⅱ型肱骨髁上骨折：手法复位、矫正肘关节过伸及成角是治疗该类骨折的关键。（°）固定虽然复位后能维持位置，但增加了患肢血管神经损伤的风险，以及发生急性筋膜间隔室综合征的风险。因此，建议经皮克氏针固定最好在骨折闭合复位后进行（图1），然后在安全位置（肘关节屈曲60°）用石膏外固定。

图1 经皮克氏针固定术图像

（3）Ⅲ型肱骨髁上骨折：所有Ⅲ型肱骨髁上骨折均采用经皮克氏针固定复位，该技术目前是Ⅲ型肱骨髁上骨折的标准治疗方法。通常可行闭合复位经皮克氏针固定，若软组织嵌顿无法解剖复位或有肱动脉损伤，则需切开复位（图2）。

图5-3 肱骨髁上骨折术前、术后X线片

肱骨髁上骨折切开复位手术入路有四种：（1）肘外侧入路（包括前外侧入路）；（2）肘内侧入路；（3）肘内外联合入路；（4）肘后入路。

肘外侧入路与内侧入路均具有组织损伤少、解剖结构简单的优点。内侧切口较外侧切口安全，可避免尺神经损伤。其缺点是均不能直接看到切口对侧骨折，只能凭手感复位固定，对术者手术技术要求较高。肘后入路因破坏肱三头肌完整性、损伤较大而一直备受争议。肘内外联合入路可弥补不能直接看到切口对侧骨面的缺点，兼具肘内外切口的优点，有利于骨折复位固定，并可缩短外​​侧切口长度，有利于组织肿胀的缓解和消退；但其缺点是增加了手术切口；手术难度也高于后入路。

并发症

肱骨髁上骨折的并发症包括：（1）血管神经损伤；（2）急性间隔综合征；（3）肘关节僵硬；（4）骨化性肌炎；（5）缺血性坏死；（6）肘内翻畸形；（7）肘外翻畸形。

总结

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一。近年来，肱骨髁上骨折复位不良引起人们的重视。过去认为肘内翻或肘外翻是由于肱骨远端骨骺板生长受阻所致，而非复位不良所致。目前大多数有力证据支持骨折复位不良是肘内翻畸形的重要因素。因此，复位肱骨髁上骨折，矫正尺骨偏斜、水平旋转及恢复肱骨远端高度是关键。

肱骨髁上骨折的治疗方法有很多，例如手法复位+ 外固定治疗方法包括石膏固定、鹰嘴牵引、夹板外固定、切开复位内固定、闭合复位内固定等。既往治疗以手法复位、石膏外固定为主，国内报道肘内翻畸形高达50%以上。目前，对于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折，骨折复位后经皮穿刺固定已成为普遍接受的方法，具有不破坏血运、骨愈合快等优点。

关于骨折闭合复位后克氏针固定的方法和最佳针数，目前也有不同意见。编者经验认为，固定时克氏针应相互交叉，骨折平面距离越远越稳定，克氏针不宜在骨折平面交叉，否则旋转控制不力，固定不稳。使用内侧克氏针固定时应注意避免损伤尺神经，肘关节屈曲位时不要穿针，稍伸直肘关节使尺神经后移，用拇指触及尺神经并向后推，安全穿入克氏针。应用交叉克氏针内固定对术后功能恢复、骨折愈合率、骨折愈合优良率均有潜在优势，有利于术后早期康复。