肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，发生在肱骨干与股骨髁的连接处。肱骨髁.
临床表现
肱骨髁上骨折多见于儿童，伤后可出现局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍。无移位骨折通常无明显体征，肘关节渗出可能是唯一的临床表现。肘关节肌肉下方的关节囊最表浅，关节渗出时可触及此处柔软的关节囊，也称为软点。活动点通常位于桡骨头中心与鹰嘴尖端连线的前方。
肱骨髁上III型骨折时，肘关节会出现两处成角畸形，使其呈S形。通常，上臂远端前方会出现皮下瘀青；如果骨折完全移位，骨折远端会穿透肱肌，导致皮下出血更为严重。此时，肘关节前方会出现皱褶征，通常提示骨折近端有骨性突起穿透真皮。若伴有桡神经损伤，拇指背伸可能受限；正中神经损伤可能导致拇指和食指无法主动屈曲；尺神经损伤可能导致手指分指和指间交合受限。
诊断
（1）诊断依据
①有外伤史；②临床症状和体征：局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍；③X线显示肱骨髁上骨折线和移位的骨折碎片。
（2）鉴别诊断
应注意识别肘关节脱位但肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别较为困难。肱骨髁上骨折中，肱骨外上髁与鹰嘴保持正常的解剖关系。然而，肘关节脱位时，由于鹰嘴位于肱骨外上髁后方，因此更为突出。与肱骨髁上骨折相比，肘关节脱位时前臂的突出位置更远端。骨性摩擦音的有无也是鉴别肱骨髁上骨折与肘关节脱位的重要依据，但有时难以诱发骨性摩擦音。由于患儿肿胀疼痛严重，诱发骨性摩擦音的操作往往会引起哭闹，且存在神经血管损伤的风险。因此，应避免诱发骨性摩擦音的操作。X线检查有助于鉴别诊断。
类型
肱骨髁上骨折的标准分类是将其分为伸展型和屈曲型。屈曲型骨折较为罕见，侧位X线片显示骨折远端位于肱骨干前方。直线型骨折较为常见，Gartland将其分为I至III型（表1）。
| 类型 | 临床表现 |
| ⅠA型 | 无移位、内翻或外翻的骨折 |
| ⅠB型 | 轻度移位，内侧皮质骨凹陷，肱骨前缘线穿过肱骨头 |
| ⅡA型 | 过伸，后皮质完整性良好，肱骨头位于肱骨前缘线后方，无旋转 |
| ⅡB型 | 骨折断端两端部分接触，伴有纵向或旋转位移 |
| ⅢA型 | 完全后移，无皮质接触，主要为远端至内侧后移 |
| ⅢB型 | 明显的移位，软组织嵌入骨折端，骨折端明显重叠或旋转移位 |
表1 肱骨髁上骨折的Gartland分型
对待
在进行最佳治疗之前，应暂时将肘关节固定在屈曲 20° 至 30° 的位置，这不仅使患者感到舒适，而且最大限度地减少了神经血管结构的张力。
（1）I型肱骨髁上骨折：只需石膏或石膏外固定，通常肘关节屈曲90°，前臂旋转至中立位，用长臂石膏外固定3至4周。
（2）II型肱骨髁上骨折：手法复位和矫正肘关节过伸及成角是此类骨折治疗的关键。°）内固定可维持复位后的位置，但会增加患肢神经血管损伤和急性筋膜室综合征的风险。因此，经皮克氏针固定最好在闭合复位骨折后进行（图 1），然后用石膏进行外固定，固定位置要安全（肘关节屈曲 60°）。
图1 经皮克氏针固定术图像
（3）III型肱骨髁上骨折：所有III型肱骨髁上骨折均采用经皮克氏针固定复位，这是目前III型肱骨髁上骨折的标准治疗方法。通常可以进行闭合复位和经皮克氏针固定，但如果软组织嵌顿无法解剖复位或存在肱动脉损伤（图2），则需要切开复位。
图 5-3 肱骨髁上骨折术前和术后 X 线片
肱骨髁上骨折切开复位手术有四种手术入路：（1）肘外侧入路（包括前外侧入路）；（2）肘内侧入路；（3）肘内侧和外侧联合入路；（4）肘后入路。
肘关节外侧入路和内侧入路均具有组织损伤小、解剖结构简单的优点。内侧切口比外侧切口更安全，可避免尺神经损伤。其缺点是两种入路均无法直视切口对侧的骨折，只能通过手法复位固定，对术者的技术要求较高。肘关节后侧入路因会破坏肱三头肌的完整性，造成较大损伤而备受争议。肘关节内侧和外侧联合入路可以弥补无法直视切口对侧骨面的缺点，兼具内侧和外侧切口的优点，有利于骨折复位固定，并可缩短外侧切口的长度，有利于组织肿胀的消退；但其缺点是增加了手术切口，且切口位置高于后侧入路。
并发症
肱骨髁上骨折的并发症包括：（1）神经血管损伤；（2）急性间隔综合征；（3）肘关节僵硬；（4）骨化性肌炎；（5）股骨头坏死；（6）肘内翻畸形；（7）肘外翻畸形。
总结
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一。近年来，肱骨髁上骨折复位不良的问题引起了人们的关注。过去，肘内翻或肘外翻被认为是由于肱骨远端骨骺板生长停滞所致，而非复位不良。但目前大量证据表明，骨折复位不良是肘内翻畸形的重要因素。因此，肱骨髁上骨折的复位、尺骨偏斜的矫正、水平旋转以及肱骨远端高度的恢复是治疗的关键。
肱骨髁上骨折的治疗方法有很多，例如手法复位+ 外固定治疗方法包括石膏固定、鹰嘴牵引、夹板外固定、切开复位内固定和闭合复位内固定。过去，手法复位加石膏外固定是主要治疗方法，据报道，在中国，肘内翻的发生率高达50%。目前，对于II型和III型肱骨髁上骨折，骨折复位后经皮穿刺固定已成为普遍接受的方法。该方法具有不破坏血供、促进骨愈合等优点。
关于闭合复位骨折后克氏针固定的方法和最佳数量，目前存在不同的观点。编者经验认为，固定时克氏针应呈分叉状，两根克氏针间距越大，固定越稳定。克氏针不应在骨折平面交叉，否则旋转无法控制，固定不稳定。使用内侧克氏针固定时，应注意避免损伤尺神经。切勿在肘关节屈曲位穿针，应略微伸直肘关节，使尺神经向后移动，用拇指轻触尺神经并将其向后推，即可安全地穿入克氏针。交叉克氏针内固定术在术后功能恢复、骨折愈合率等方面具有潜在优势，骨折愈合率高，有利于术后早期康复。
发布时间：2022年11月2日
