肱骨超分子骨折是儿童常见骨折

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，发生在肱骨干与肱骨交界处。肱骨髁.

临床表现

肱骨髁上骨折多为儿童，伤后可出现局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍等。未移位的骨折缺乏明显体征，肘部渗出可能是唯一的临床体征。肘部肌肉下方的关节囊是最表层的，关节渗出时可触到软关节囊，又称软点。柔韧点通常位于桡骨头中心与鹰嘴尖端的连线之前。

在髁上 III 型骨折的情况下，肘部有两个成角畸形，使其外观呈 S 形。上臂远端前方常有皮下瘀伤，若骨折完全移位，骨折远端穿透肱肌，皮下出血更为严重。结果，肘部前面出现褶皱征，通常表明骨折附近有骨突出穿透真皮。若伴有桡神经损伤，拇指背侧伸展可能会受到限制；正中神经损伤可能导致拇指和食指无法主动弯曲；尺神经损伤可能导致手指分叉受限和指叉。

诊断

(一)诊断依据

①有外伤史；②临床症状和体征：局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍；③X线显示肱骨髁上骨折线和移位的骨折碎片。

(2)鉴别诊断

鉴别时应注意肘关节脱位，但鉴别肘关节脱位的伸展性髁上骨折是很困难的。在肱骨髁上骨折中，肱骨上髁与鹰嘴保持正常的解剖关系。但肘关节脱位时，由于鹰嘴位于肱骨外上髁的后方，因此更加突出。与髁上骨折相比，肘关节脱位的前臂突出更靠远端。骨擦音的存在与否对于识别肘关节脱位引起的肱骨髁上骨折也有一定作用，但有时很难引出骨擦音。由于严重的肿胀和疼痛，引起骨摩擦音的操作常常会导致孩子哭泣。因为存在神经血管损伤的风险。因此，应避免引起骨摩擦音的操作。X线检查可帮助鉴别。

类型

肱骨髁上骨折的标准分类是将其分为伸展型和屈曲型。屈曲型少见，侧位X线片显示骨折远端位于肱骨干前方。直型较为常见，Gartland将其分为I型至III型（表1）。

类型	临床表现
ⅠA型	无移位、内翻或外翻的骨折
ⅠB型	轻度移位，内侧皮质凹槽，肱骨头前缘线
ⅡA型	过度伸展，后皮质完整，肱骨头位于肱骨前缘线后面，无旋转
ⅡB型	骨折任一端部分接触的纵向或旋转位移
ⅢA型	完全后移位，无皮质接触，大部分位于内侧后移位远端
ⅢB型	明显移位、软组织嵌入骨折端、骨折端明显重叠或旋转移位

表1 肱骨髁上骨折Gartland分型

对待

在最佳治疗前，应将肘关节暂时固定在20°至30°屈曲的位置，这不仅使患者舒适，而且可以最大程度地减少神经血管结构的张力。

(1)I型肱骨髁上骨折：只需石膏或石膏外固定，通常在肘关节屈曲90°、前臂旋转至中立位时，用长臂石膏外固定3次。至 4 周。

(2)II型肱骨髁上骨折：手法复位和矫正肘部过伸、成角是该类骨折治疗的关键问题。°) 固定可维持复位后的位置，但会增加患肢神经血管损伤的风险以及急性筋膜室综合征的风险。因此，经皮克氏针固定最好先闭合复位骨折（图1），然后在安全位置（肘部屈曲60°）用石膏进行外固定。

图1 经皮克氏针固定图像

(3)Ⅲ型肱骨髁上骨折：所有Ⅲ型肱骨髁上骨折均采用经皮克氏针内固定复位，是目前Ⅲ型肱骨髁上骨折的标准治疗方法。通常可以进行闭合复位和经皮克氏针固定，但如果软组织包埋无法在解剖学上复位或存在肱动脉损伤，则需要切开复位（图2）。

图5-3 肱骨髁上骨折术前术后X线片

肱骨髁上骨折切开复位手术入路有四种：（1）肘外侧入路（包括前外侧入路）；(2)肘内侧入路；(3)肘内侧和外侧联合入路；(4)肘后入路。

肘外侧入路和内侧入路均具有组织损伤少、解剖结构简单的优点。内侧切口比外侧切口更安全，可以防止尺神经损伤。缺点是两者都不能直接看到切口对侧骨折，只能用手感觉复位固定，对操作者的手术技术要求较高。肘后入路由于破坏了肱三头肌的完整性且损伤较大，一直存在争议。肘内侧和外侧联合入路可以弥补切口不能直接看到对侧骨面的缺点。具有肘关节内侧、外侧切口的优点，有利于骨折复位固定，并可减少外侧切口的长度。有利于组织肿胀的缓解和消退；但其缺点是增加了手术切口；也高于后路。

并发症

肱骨髁上骨折的并发症包括：（1）神经血管损伤；(2)急性间隔综合征；(3)肘部僵硬；(4)骨化性肌炎；(5)股骨头缺血性坏死；(6)肘内翻畸形；(7)肘外翻畸形。

总结

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一。近年来，肱骨髁上骨折复位不良引起了人们的关注。过去认为肘内翻或肘外翻是由于肱骨远端骨骺板生长停滞所致，而不是复位不良所致。现在大多数强有力的证据都支持骨折复位不良是肘内翻畸形的一个重要因素。因此，肱骨髁上骨折的复位、尺骨偏移的矫正、水平旋转以及肱骨远端高度的恢复是关键。

肱骨髁上骨折的治疗方法有很多，如手法复位+ 外固定架石膏固定、鹰嘴牵引、夹板外固定、切开复位内固定、闭合复位内固定。过去主要采用手法复位和石膏外固定治疗，其中肘内翻在国内报道高达50%。目前，对于II型和III型髁上骨折，骨折复位后经皮穿刺针内固定已成为普遍接受的方法。具有不破坏血液供应、骨骼愈合快等优点。

对于骨折闭合复位后克氏针固定的方法和最佳数量也存在不同意见。小编的经验是，固定时克氏针应相互分叉。断裂面距离越远，则越稳定。克氏针不应在骨折面交叉，否则旋转将无法控制，固定不稳定。使用内侧克氏针固定时应注意避免损伤尺神经。不要在肘部弯曲的位置穿针，稍微伸直肘部，让尺神经向后移动，用拇指触摸尺神经并将其向后推，安全穿入克氏针。应用交叉克氏针内固定在术后功能恢复、骨折愈合率、骨折愈合优良率等方面具有潜在优势，有利于术后早期恢复。