股骨近端骨折是临床常见的高能量创伤损伤。由于股骨近端的解剖特点，骨折线往往靠近关节面并延伸至关节内，不适宜髓内钉固定，因此仍有相当一部分病例依赖钢板螺钉系统固定。然而，偏心固定钢板的生物力学特性使其更容易发生外侧钢板固定失败、内固定断裂、螺钉脱出等并发症。内侧钢板辅助固定虽然有效，但存在增加创伤、延长手术时间、增加术后感染风险以及增加患者经济负担等缺点。
鉴于此，为了合理平衡外侧单钢板的生物力学缺陷与内外双钢板联合使用的手术创伤，国外学者采用了外侧钢板固定，内侧辅以经皮螺钉固定的技术，并取得了良好的临床效果。
麻醉后，患者被置于仰卧位。
第一步：骨折复位。将2.0mm Kocher针插入胫骨结节，牵引复位肢体长度，使用护膝矫正矢状面移位。
第二步：置入外侧钢板。牵引基本复位后，直接接近股骨远端外侧，选择合适长度的锁定钢板维持复位，并在骨折近远端各置入两枚螺钉，维持骨折复位。此时需注意远端两枚螺钉应尽量靠前置入，以免影响内侧螺钉的置入。
第三步：置入内侧柱螺钉。外侧钢板固定骨折后，使用2.8mm螺钉引导钻经内侧髁进入，针尖位于股骨远端块的中部或后部，斜向外上方，穿透对侧皮质骨。透视复位满意后，使用5.0mm钻头打孔，置入7.3mm松质骨螺钉。
骨折复位固定示意图。患者，74岁女性，股骨远端关节内骨折（AO 33C1）。(A, B) 术前侧位X光片显示股骨远端骨折明显移位；(C) 骨折复位后，置入外侧钢板，螺钉固定近端和远端；(D) 荧光透视图像显示内侧导丝位置良好；(E, F) 术后置入内侧柱螺钉后的侧位和前后位X光片。
在减少过程中，重要的是考虑以下几点：
（1）使用带螺钉的导丝。内侧柱螺钉的置入范围相对较大，使用不带螺钉的导丝在钻孔进入内侧髁时，角度可能较大，容易发生滑脱。
（2）若侧板内螺钉能有效抓住外侧皮质，但不能实现有效的双皮质固定，则应调整螺钉方向向前，使螺钉穿透侧板前侧，即可实现满意的双皮质固定。
（3）对于骨质疏松症患者，在内侧柱螺钉内插入垫圈，可防止螺钉切入骨骼。
（4）钢板远端螺钉可能阻碍内侧柱螺钉的置入。若内侧柱螺钉置入时遇到螺钉阻碍，可考虑撤回或重新置入外侧钢板远端螺钉，优先置入内侧柱螺钉。
病例2. 患者，女性，76岁，股骨远端关节外骨折。(A、B)术前X光片示骨折明显移位、成角畸形及冠状面移位；(C、D)术后侧位及前后位X光片示外侧钢板联合内侧柱螺钉固定；(E、F)术后7个月随访X光片示骨折愈合良好，未见内固定失败征象。
病例3. 患者，女性，70岁，股骨假体周围骨折。(A、B)术前X光片示全膝关节置换术后股骨假体周围骨折，骨折位于关节外，假体固定牢固；(C、D)术后X光片示经关节外入路采用外外侧钢板联合内侧柱螺钉固定；(E、F)术后6个月随访X光片示骨折愈合良好，内固定到位。
发布时间：2024年1月10日
