肱骨远端骨折的治疗

治疗效果取决于骨折块的解剖复位、骨折的牢固固定、良好的软组织覆盖以及早期功能锻炼。

解剖学

这肱骨远端分为内侧柱和外侧柱（图 1）。

图1 肱骨远端由内侧柱和外侧柱组成。

内侧柱包括肱骨骨骺的内侧部分、肱骨内上髁和肱骨内髁（包括肱骨滑车）。

外侧柱包括肱骨骨骺外侧部分、肱骨外上髁和肱骨外髁，包括肱骨粗隆。

两侧柱之间是前冠状窝和后肱骨窝。

损伤机制

肱骨髁上骨折最常见的原因是高处坠落。

年轻患者的关节内骨折大多是由高能量暴力损伤引起的，但老年患者由于骨质疏松症，即使是低能量暴力损伤也可能导致关节内骨折。

打字

（a）骨折可分为髁上骨折、髁部骨折和髁间骨折。

（b）肱骨髁上骨折：骨折部位位于鹰嘴窝上方。

（c）肱骨髁骨折：骨折部位位于鹰嘴窝。

（d）肱骨髁间骨折：骨折部位位于肱骨远端两个髁之间。

图 2 AO 分型

AO肱骨骨折分型（图2）

A型：关节外骨折。

B 型：累及关节面的骨折（单柱骨折）。

C 型：肱骨远端关节面与肱骨干完全分离（双柱骨折）。

根据骨折的粉碎程度，每种类型又进一步分为 3 个亚型（1~3 个亚型，粉碎程度依次递增）。

图3 Riseborough-Radin 分型

肱骨髁间骨折的 Riseborough-Radin 分型（所有类型均包括肱骨髁上部分）

I 型：肱骨结节与距骨之间的无移位骨折。

II 型：肱骨髁间骨折，髁部骨折块移位，无旋转畸形。

III 型：肱骨髁间骨折，髁部骨折碎片移位并伴有旋转畸形。

IV 型：一侧或两侧髁关节面严重粉碎性骨折（图 3）。

图 4 I 型肱骨结节骨折

图5 肱骨结节骨折分期

肱骨结节骨折：肱骨远端剪切伤

I 型：肱骨结节全骨折，包括肱骨距骨外侧缘（Hahn-Steinthal 骨折）（图 4）。

II 型：肱骨结节关节软骨下骨折（Kocher-Lorenz 骨折）。

III 型：肱骨结节粉碎性骨折（图 5）。

非手术治疗

非手术治疗方法在肱骨远端骨折中的作用有限。非手术治疗的目标是：早期活动关节，避免关节僵硬；老年患者多合并多种并发症，应采用简单的夹板固定方法，将肘关节屈曲60°固定2-3周，之后逐渐恢复轻度活动。

手术治疗

治疗目标是恢复关节无痛的功能性活动范围（肘关节伸展30°，屈曲130°，前后旋转50°）；牢固稳定的骨折内固定使得皮肤伤口愈合后即可开始进行肘关节功能性锻炼；肱骨远端双钢板固定包括：内侧和后外侧双钢板固定，或内侧和外侧双钢板固定。

手术方法

（a）将患者置于上侧卧位，并在患肢下放置衬垫。

术中识别和保护正中神经和桡神经。

肘后侧可通过以下方式扩大手术入路：尺骨鹰嘴截骨术或肱三头肌牵开术以暴露深部关节骨折。

尺骨鹰眼截骨术：可充分显露手术视野，尤其适用于关节面粉碎性骨折。然而，截骨部位常发生骨折不愈合。改良的尺骨鹰眼截骨术（人字形截骨术）以及经张力带钢丝或钢板固定已显著降低了骨折不愈合率。

三头肌牵拉显露可应用于伴有关节粉碎的肱骨远端三折块骨折，扩大肱骨滑脱显露范围可切断并显露尺骨鹰嘴尖端约 1 厘米。

研究发现，根据需要放置钢板的骨折类型，可以将两块钢板正交放置或平行放置。

关节面骨折应复位至平坦的关节面，并固定于肱骨柄上。

图 6 肘关节骨折术后内固定

先用克氏针对骨折块进行临时固定，然后将 3.5 毫米动力加压钢板根据肱骨远端外侧柱后方的形状修整成钢板形状，再将 3.5 毫米重建钢板根据内侧柱的形状修整成钢板形状，使钢板两侧与骨表面贴合（新型先进成型钢板可简化此过程。）（图 6）。

注意不要用全螺纹皮质螺钉从内侧向外侧施加压力来固定关节面骨折碎片。

肱骨骺-肱骨千分位移位点对于避免骨折不愈合至关重要。

在骨缺损部位进行骨移植填充，应用髂骨松质骨移植填充压缩性骨折缺损：内侧柱、关节面和外侧柱，将松质骨移植到骨膜完整的一侧以及骨骺处的压缩性骨缺损处。

记住关键的固定点。

用尽可能多的螺钉固定远端骨折碎片螺丝尽可能。

用螺钉从内侧向外侧穿过，尽可能多地固定骨折碎片。

钢板应放置在肱骨远端的内侧和外侧。

治疗方案：全肘关节置换术

对于患有严重粉碎性骨折或骨质疏松症的患者，全肘关节置换术可以恢复肘关节活动度和手部功能；对于要求较低的患者，手术技术与肘关节退行性改变的全关节置换术类似。

（1）应用长柄型假体防止近端骨折延伸。

（2）手术操作概要。

（a）该手术采用肘关节后侧入路，步骤与肱骨远端骨折切开内固定术（ORIF）类似。

尺神经前移。

从肱三头肌两侧入路取出碎骨（关键点：不要切断尺骨鹰嘴处的肱三头肌止点）。

整个肱骨远端（包括鹰嘴窝）都可以切除，并安装假体，即使额外切除 1 至 2 厘米，也不会留下任何明显的后遗症。

肱骨髁切除后，在安装肱骨假体时调整肱三头肌的内在张力。

切除近端尺骨隆突的尖端，以便更好地暴露和安装尺骨假体组件（图 7）。

图7 肘关节置换术

术后护理

肘关节后侧术后夹板应在患者皮肤伤口愈合后移除，并开始辅助下的主动功能锻炼；全关节置换术后肘关节应固定足够长的时间以促进皮肤伤口愈合（术后肘关节可固定于伸直位2周，以帮助获得更好的伸展功能）；目前临床上常用可拆卸固定夹板，以便于进行活动范围练习，并可频繁拆卸以更好地保护患肢；主动功能锻炼通常在皮肤伤口完全愈合后6-8周开始。

术后护理

肘关节后侧术后夹板应在患者皮肤伤口愈合后移除，并开始辅助下的主动功能锻炼；全关节置换术后肘关节应固定足够长的时间以促进皮肤伤口愈合（术后肘关节可固定于伸直位2周，以帮助获得更好的伸展功能）；目前临床上常用可拆卸固定夹板，以便于进行活动范围练习，并可频繁拆卸以更好地保护患肢；主动功能锻炼通常在皮肤伤口完全愈合后6-8周开始。