肱骨远端骨折的治疗

治疗结果取决于骨折块的解剖复位、骨折的牢固固定、良好软组织覆盖的保存以及早期功能锻炼。

解剖学

这肱骨远端分为内侧柱和外侧柱（图1）。

图 1 肱骨远端由内侧柱和外侧柱组成

内侧柱包括肱骨骨骺的内侧部分、肱骨内上髁和包括肱骨滑脱的肱骨内侧髁。

外侧柱包括肱骨骨骺的外侧部分、肱骨外上髁和包括肱骨结节的肱骨外髁。

两个侧柱之间是冠突前窝和肱骨后窝。

损伤机制

肱骨髁上骨折最常见原因是高处坠落。

年轻患者关节内骨折多由高能量暴力损伤引起，而老年患者由于骨质疏松，也可因低能量暴力损伤发生关节内骨折。

打字

（a）骨折有髁上骨折、髁状骨折、髁间骨折。

（b）肱骨髁上骨折：骨折部位位于鹰窝上方。

（c）肱骨髁骨折：骨折部位位于鹰窝。

（d）肱骨髁间骨折：骨折部位位于肱骨远端两髁之间。

图2 AO类型

AO肱骨骨折分型（图2）

A型：关节外骨折。

B型：骨折累及关节面（单柱骨折）。

C型：肱骨远端关节面与肱骨干完全分离（双柱骨折）。

每型又按骨折粉碎程度分为3个亚型，（1～3个亚型，粉碎程度依次增加）。

图3 Riseborough-Radin类型

肱骨髁间骨折的 Riseborough-Radin 分型（所有类型均包括肱骨髁上部分）

I型：肱骨结节与距骨之间无移位的骨折。

Ⅱ型：肱骨髁间骨折，髁间骨折块移位，无旋转畸形。

Ⅲ型：肱骨髁间骨折，髁间骨折块移位，有旋转畸形。

Ⅳ型：一侧或两侧髁关节面严重粉碎性骨折（图3）。

图4 I型肱骨结节骨折

图5 肱骨结节骨折分期

肱骨结节骨折：肱骨远端剪切损伤

I型：整个肱骨结节骨折，包括肱骨距骨外侧缘（Hahn-Steinthal骨折）（图4）。

II型：肱骨结节关节软骨软骨下骨折（Kocher-Lorenz骨折）。

III型：肱骨结节粉碎性骨折（图5）。

非手术治疗

非手术治疗方法对于肱骨远端骨折的作用有限。非手术治疗的目标是：早期进行关节活动，避免关节僵硬；老年患者多合并多种复合疾病，宜采用简单的方法，将肘关节置于屈曲60°位置夹板固定2-3周，随后轻度活动。

手术治疗

治疗的目的是恢复无痛的关节功能活动范围（肘关节伸直30°、肘关节屈曲130°、前后旋转50°）；骨折牢固稳定的内固定，以便在皮肤伤口愈合后开始肘关节功能锻炼；肱骨远端双钢板固定包括：内侧和后外侧双钢板固定，或内侧和外侧双板固定。

手术方法

（a） 让患者处于向上侧卧位，并在患肢下方放置衬垫。

术中识别和保护正中神经和桡神经。

肘后部可进行手术入路：尺骨鹰式截骨术或肱三头肌牵拉术，以暴露深部关节骨折

尺骨鹰眼截骨术：显露充分，尤其适用于关节面粉碎性骨折。然而，截骨处常发生骨折不愈合。改进尺骨鹰眼截骨术（人字形截骨术）并应用带状钢丝或钢板固定，骨折不愈合率显著降低。

对于合并关节粉碎的肱骨远端三折块骨折，可应用肱三头肌回缩显露，扩大显露肱骨滑囊，在约1cm处切断、显露尺骨鹰尖。

已经发现，两个板可以正交或平行放置，这取决于应放置板的骨折类型。

关节面骨折应恢复为平坦的关节面并固定于肱骨柄上。

图6 肘关节骨折术后内固定

应用克氏针对骨折块进行临时固定，然后将3.5 mm动力加压钢板修整成符合肱骨远端外侧柱后方形状的钢板形状，将3.5 mm重建钢板修整成符合内侧柱形状的钢板形状，使钢板两侧与骨面贴合（新型先进塑形钢板可简化该过程）（图6）。

注意不要用全螺纹皮质螺钉从内侧向外侧施加压力来固定关节面骨折碎片。

骨骺-肱骨千移位部位对于避免骨折不愈合具有重要意义。

在骨缺损部位进行植骨填充，应用髂骨松质骨移植填充压缩性骨折缺损：内侧柱、关节面、外侧柱，在骨膜完整侧及骨骺压缩性骨缺损处移植松质骨。

记住注视的要点。

用尽可能多的螺丝尽可能。

使用从内侧到外侧的螺钉固定尽可能多的骨折碎片。

肱骨远端的内外侧应放置钢板。

治疗方案：全肘关节置换术

对于严重粉碎性骨折或骨质疏松的患者，全肘关节置换术可以恢复术后肘关节活动及手部功能，对要求较低的患者而言；其手术方法与针对肘关节退行性变的全肘关节置换术相似。

（1）应用长柄型假体，防止近端骨折延伸。

（2）手术操作总结。

（a）该手术采用后肘入路进行，步骤与远端肱骨骨折切开内固定（ORIF）类似。

尺神经前移。

通过肱三头肌两侧的通道去除碎骨（关键点：不要切断尺骨鹰位处的肱三头肌止点）。

可切除包括鹰窝在内的整个肱骨远端并安装假体，如果再切除1至2厘米，不会留下任何严重的后遗症

肱骨髁切除后安装肱骨假体时调整肱三头肌的固有张力。

切除近端尺骨隆突的尖端，以便更好地暴露和安装尺骨假体组件（图7）。

图7 肘关节置换术

术后护理

术后待患者皮肤伤口愈合后即可拆除肘关节后侧夹板，在辅助下开始主动功能锻炼；全关节置换术后应固定足够时间，以促进皮肤伤口愈合（术后2周内可将肘关节固定在伸直位，有助于获得更好的伸直功能）；现在临床上普遍使用可拆卸的固定夹板，以便于活动范围的锻炼，可经常拆除，以更好地保护患肢；主动功能锻炼通常在皮肤伤口完全愈合后6-8周开始。

术后护理

术后待患者皮肤伤口愈合后即可拆除肘关节后侧夹板，在辅助下开始主动功能锻炼；全关节置换术后应固定足够时间，以促进皮肤伤口愈合（术后2周内可将肘关节固定在伸直位，有助于获得更好的伸直功能）；现在临床上普遍使用可拆卸的固定夹板，以便于活动范围的锻炼，可经常拆除，以更好地保护患肢；主动功能锻炼通常在皮肤伤口完全愈合后6-8周开始。