肱骨远端骨折的治疗

治疗结果取决于骨折块的解剖重新定位、骨折的牢固固定、良好软组织覆盖的保留和早期功能锻炼。

解剖学

这肱骨远端分为内侧柱和外侧柱（图1）。

图1 肱骨远端由内侧柱和外侧柱组成

内侧柱包括肱骨骨骺的内侧部分、肱骨内上髁和包括肱骨滑移的肱骨内髁。

侧柱包括肱骨骨骺的外侧部分、肱骨外上髁和肱骨外髁，包括肱骨结节。

两侧柱之间是前冠状窝和后肱骨窝。

损伤机制

肱骨髁上骨折最常由高处坠落引起。

年轻患者的关节内骨折最常由高能量暴力损伤引起，但老年患者也可能因骨质疏松导致的低能量暴力损伤而发生关节内骨折。

打字

(a)有髁上骨折、髁间骨折和髁间骨折。

(b)肱骨髁上骨折：骨折部位位于鹰窝上方。

(c)肱骨髁骨折：骨折部位位于鹰窝。

(d)肱骨髁间骨折：骨折部位位于肱骨远端两髁之间。

图2 AO打字

AO肱骨骨折分型（图2）

A型：关节外骨折。

B型：骨折累及关节面（单柱骨折）。

C型：肱骨远端关节面与肱骨干完全分离（双柱骨折）。

每种类型根据骨折粉碎程度又分为3个亚型（粉碎程度从小到大依次为1～3个亚型）。

图3 Riseborough-Radin 打字

肱骨髁间骨折的 Riseborough-Radin 分型（所有类型包括肱骨髁上部分）

I型：肱骨结节与距骨之间无移位骨折。

II型：肱骨髁间骨折，髁骨折块移位，无旋转畸形。

Ⅲ型：肱骨髁间骨折，髁骨折块移位，伴有旋转畸形。

IV型：一侧或双侧髁关节面严重粉碎性骨折（图3）。

图4 I型肱骨粗隆骨折

图5 肱骨结节骨折分期

肱骨结节骨折：肱骨远端剪切损伤

I型：包括肱骨距骨外侧缘在内的整个肱骨结节骨折（Hahn-Steinthal骨折）（图4）。

II型：肱骨结节关节软骨软骨下骨折（Kocher-Lorenz骨折）。

Ⅲ型：肱骨结节粉碎性骨折（图5）。

非手术治疗

非手术治疗方法对于肱骨远端骨折的作用有限。非手术治疗的目的是：早期关节活动，避免关节僵硬；老年患者多患有多种复合疾病，应采用简单的方法，将肘关节屈曲60°夹板固定2-3周，然后进行轻度活动。

手术治疗

治疗的目的是恢复关节的无痛功能活动范围（肘部伸展30°、肘部屈曲130°、前后旋转50°）；牢固稳定的骨折内固定使得皮肤伤口愈合后可以开始功能性肘部锻炼；肱骨远端双板固定包括：内侧和后外侧双板固定，或内侧和外侧双板固定。

手术方法

(a) 将患者置于向上的侧卧位，并在患肢下方放置衬垫。

术中正中神经和桡神经的识别和保护。

肘后部可延长手术入路：尺骨鹰截骨术或肱三头肌牵开术以暴露深部关节骨折

尺骨鹰眼截骨术：充分暴露，特别是对于关节面粉碎性骨折。然而，骨折不愈合经常发生在截骨部位。通过改进尺骨鹰形截骨术（人字形截骨术）和张力带钢丝或钢板固定，骨折不愈合率显着降低。

三头肌牵拉显露适用于伴有关节粉碎的肱骨远端三折块骨折，肱骨滑梯扩大显露可在1cm左右切断并暴露尺骨鹰尖。

已经发现，两个板可以正交或平行放置，具体取决于板应放置的骨折类型。

关节面骨折应恢复至平坦的关节面并固定至肱骨柄。

图6 肘部骨折术后内固定

采用克氏针对骨折块进行临时固定，然后根据肱骨远端侧柱后方形状将3.5 mm动力加压钢板修整至钢板形状，并制作3.5 mm重建钢板。修剪成内侧柱的形状，使板的两侧都能贴合骨表面（新的高级塑形板可以简化该过程。）（图6）。

注意不要用全螺纹皮质螺钉从内侧向外侧施压固定关节面骨折块。

骨骺-肱骨千移位点对于避免骨折不愈合很重要。

在骨缺损部位进行植骨填充，应用髂骨松质骨移植填充压缩性骨折缺损：内侧柱、关节面和外侧柱，在骨膜完好一侧移植松质骨，骨骺压缩性骨缺损。

记住固定的要点。

用尽可能多的材料固定远端骨折碎片螺丝尽可能。

用从内侧到外侧交叉的螺钉固定尽可能多的骨折碎片。

应在肱骨远端的内侧和外侧放置钢板。

治疗选择： 全肘关节置换术

对于严重粉碎性骨折或骨质疏松的患者，全肘关节置换术可以在要求不高的患者恢复肘关节活动和手部功能后；手术技术类似于治疗肘关节退行性病变的全关节置换术。

(1)应用长柄型假体防止近端骨折延伸。

(2)手术总结。

(a) 该手术采用肘后入路进行，步骤与肱骨远端骨折切口内固定 (ORIF) 相似。

尺神经前化。

从肱三头肌两侧进入，去除碎骨（要点：不要在尺骨鹰部位切开肱三头肌止部）。

包括鹰窝在内的整个肱骨远端可以切除并安装假体，即使再切除1至2厘米也不会留下任何明显的后遗症

肱骨髁切除后安装肱骨假体时调整三头肌的内在张力。

切除近端尺骨隆起的尖端，以便更好地暴露和安装尺骨假体组件（图 7）。

图7 肘关节置换术

术后护理

术后待患者皮肤伤口愈合后，拆除肘关节后侧夹板，并在辅助下开始积极的功能锻炼；全关节置换术后肘关节应固定足够长的时间，以促进皮肤伤口愈合（术后可将肘关节固定在伸直位置2周，以帮助获得更好的伸展功能）；现在临床上普遍使用可拆卸的固定夹板，以方便进行活动范围的锻炼，并且可以经常拆卸以更好地保护患肢；主动功能锻炼通常在皮肤伤口完全愈合后6-8周开始。

术后护理

术后待患者皮肤伤口愈合后，拆除肘关节后侧夹板，并在辅助下开始积极的功能锻炼；全关节置换术后肘关节应固定足够长的时间，以促进皮肤伤口愈合（术后可将肘关节固定在伸直位置2周，以帮助获得更好的伸展功能）；现在临床上普遍使用可拆卸的固定夹板，以方便进行活动范围的锻炼，并且可以经常拆卸以更好地保护患肢；主动功能锻炼通常在皮肤伤口完全愈合后6-8周开始。