胫骨髓内钉（髌上入路）治疗胫骨骨折

髌上入路是一种改良的胫骨髓内钉固定术入路，适用于膝关节半伸直位。在拇外翻位下，经髌上入路行胫骨髓内钉固定术有很多优点，但也存在一些缺点。一些外科医生习惯于使用髌上入路治疗除胫骨近端1/3关节外骨折以外的所有胫骨骨折。

SPN的适应症包括：

1.胫骨干粉碎性骨折或节段性骨折。2;

2.胫骨远端干骺端骨折；

3.髋关节或膝关节骨折，伴有既往屈曲受限（例如，髋关节退行性变或融合，膝关节骨关节炎）或无法屈曲膝关节或髋关节（例如，髋关节后脱位，同侧股骨骨折）；

4.胫骨骨折合并髌下腱皮肤损伤；

5. 胫骨过长患者的胫骨骨折（当胫骨长度超过透视仪可穿过的三脚架长度时，在透视下通常难以观察到胫骨近端）。

半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段和远端骨折的优势在于其复位简便且易于透视引导。该方法能够为胫骨全长提供良好的支撑，并可轻松实现骨折的矢状面复位，无需手法复位（图1、2）。因此，无需训练有素的助手协助进行髓内钉操作。

图1：髌下入路髓内钉固定术的典型体位：膝关节屈曲，置于透视可穿透的三脚架上。然而，这种体位可能会加剧骨折块对位不良，需要额外的复位技术来复位骨折。

图 2：相比之下，在泡沫斜坡上伸展膝盖的位置有利于骨折块的对位和后续操作。

外科手术技巧

手术台/体位：患者仰卧于透视床上。可进行下肢牵引，但并非必须。血管手术台适用于髌上入路胫骨髓内钉置入术，但并非必须。然而，大多数骨折复位床或透视床均不推荐使用，因为它们不适用于髌上入路胫骨髓内钉置入术。

在患侧大腿上垫上衬垫有助于将下肢保持在外旋位。然后使用无菌泡沫垫将患肢抬高至对侧上方，以便进行后外侧透视。屈曲的髋关节和膝关节也有助于引导钢针和髓内钉的置入。最佳膝关节屈曲角度仍存在争议，Beltran等人建议屈曲10°，而Kubiak则建议屈曲30°。大多数学者认为，这些范围内的膝关节屈曲角度都是可以接受的。

然而，Eastman等人发现，随着膝关节屈曲角度从10°逐渐增加到50°，股骨距突对器械经皮穿刺的影响逐渐减小。因此，较大的膝关节屈曲角度有助于选择正确的髓内钉入点，并矫正矢状面上的角度畸形。

透视

C臂机应放置在手术台患肢的对侧。如果外科医生站在患膝侧，监视器应位于C臂机的头部附近。这样，外科医生和放射科医生就能方便地观察监视器画面，但插入远端锁定髓内钉时除外。虽然并非强制要求，但作者建议，当需要植入内侧锁定螺钉时，应将C臂机移至同侧，外科医生移至对侧。或者，也可以将C臂机放置在患侧，外科医生在对侧进行操作（图3）。这是作者最常用的方法，因为它避免了外科医生在植入远端锁定髓内钉时需要从内侧移至外侧。

图3：外科医生站在患侧胫骨的对侧，以便于拧入内侧锁定螺钉。显示器位于外科医生对面，即C臂机的头部。

所有前后位和内外位透视影像均在不移动患肢的情况下获取。这避免了在骨折完全固定前复位的骨折部位发生移位。此外，采用上述方法，无需倾斜C臂即可获得胫骨全长的图像。

皮肤切口：有限的切口和适当延长的切口均适用。经皮髌上入路髓内钉固定术是基于一个3厘米的切口来植入髓内钉。大多数手术切口为纵向切口，但也可以是横向切口，正如Morandi医生所推荐的那样。Tornetta医生和其他医生使用的延长切口适用于合并髌骨半脱位的患者，这类患者主要采用内侧或外侧髌旁入路。图4展示了不同的切口。

图4：不同手术切口入路示意图。1-髌上经髌韧带入路；2-髌旁韧带入路；3-内侧有限切口髌旁韧带入路；4-内侧延长切口髌旁韧带入路；5-外侧髌旁韧带入路。髌旁韧带入路的深部显露可通过关节腔或关节囊外进行。

深度曝光

经皮髌上入路主要通过纵向分离股四头肌腱，直至间隙足以容纳髓内钉等器械的通过。髌旁韧带入路（位于股四头肌旁）也可用于胫骨髓内钉置入术。钝头套管针和套管小心地穿过髌股关节，该操作主要通过股骨套管引导胫骨髓内钉的前上入路点。套管针位置正确后，必须将其固定，以避免损伤膝关节软骨。

可采用大切口经韧带入路，并结合髌旁过伸切口，可选择内侧或外侧入路。尽管有些外科医生在术中不保留滑囊完整，但Kubiak等人认为应保留滑囊完整，并充分暴露关节外结构。理论上，这能为膝关节提供良好的保护，并预防膝关节感染等损伤。

上述方法还包括髌骨半脱位，这在一定程度上降低了关节面的接触压力。当关节腔较小且膝关节伸展装置活动受限，难以进行髌股关节评估时，作者建议可通过韧带分离使髌骨半脱位。另一方面，正中横切口虽然避免了对支撑韧带的损伤，但难以成功修复膝关节损伤。

SPN入路针的进针点与髌下入路相同。进针过程中，前后位和侧位透视可确保进针点正确。术者必须确保引导针不会过度后移至胫骨近端。如果后移过深，应在后位冠状位透视下，借助阻滞钉进行复位。此外，Eastman等人认为，在膝关节明显屈曲位钻入针孔有助于后续在膝关节过伸位进行骨折复位。

减量工具

常用的复位工具包括不同尺寸的点复位钳、股骨抬举器、外固定器和用于固定小骨折碎片的单皮质骨板内固定器。阻滞钉也可用于上述复位过程。复位锤用于矫正矢状面成角畸形和横向移位畸形。

植入物

许多骨科内固定器制造商已开发出用于引导胫骨髓内钉标准置入的器械辅助系统。该系统包括加长定位臂、导向针长测量装置和髓内扩张器。套管针和钝头套管针必须能够有效保护髓内钉通道，这一点至关重要。外科医生必须再次确认套管针的位置，以避免因套管针与驱动装置距离过近而损伤髌股关节或关节周围结构。

锁紧螺丝

外科医生必须确保植入足够数量的锁定螺钉以维持满意的复位。对于较小的骨折碎片（近端或远端），可使用3枚或更多锁定螺钉固定相邻的骨折碎片，或仅使用固定角度螺钉。胫骨髓内钉髌上入路与髌下入路在螺钉拧入技术方面相似。锁定螺钉在透视引导下拧入更为精准。

伤口闭合

扩张过程中，使用合适的吸管进行吸引，可清除游离骨碎片。所有伤口均需彻底冲洗，尤其是膝关节手术部位。随后缝合股四头肌腱或韧带层以及断裂处的缝线，最后缝合真皮和皮肤。

取出髓内钉

胫骨髓内钉经髌上入路植入后，是否可以通过其他手术入路取出仍存在争议。最常用的方法是经关节髌上入路取出髓内钉。该技术使用5.5毫米空心钻钻穿髌上髓内钉通道，暴露髓内钉。然后将取钉器穿过通道取出，但此操作可能较为困难。髌旁入路和髌下入路是取出髓内钉的替代方法。

风险：胫骨髓内钉经髌上入路手术的风险包括髌骨和股骨距骨软骨损伤、其他关节内结构损伤、关节感染以及关节内碎屑。然而，目前缺乏相应的临床病例报告。软骨软化症患者更容易发生药物引起的软骨损伤。髌骨和股骨关节面结构的损伤是采用此手术入路（尤其是经关节入路）的外科医生需要重点关注的问题。

迄今为止，尚无统计学临床证据表明半伸展胫骨髓内钉技术的优缺点。