胫骨髓内钉（髌上入路）治疗胫骨骨折

髌上入路是半伸膝位下胫骨髓内钉固定的一种改良手术入路。在拇外翻位下经髌上入路进行胫骨髓内钉固定有很多优点，但也存在一些缺点。一些外科医生习惯于使用髌上入路治疗除胫骨近端1/3关节外骨折以外的所有胫骨骨折。

SPN 的适应症为：

1.胫骨柄粉碎性或节段性骨折。2；

2. 胫骨远端干骺端骨折；

3. 髋部或膝关节骨折，伴有屈曲受限（例如，髋关节退行性病变或融合、膝关节骨性关节炎）或无法屈曲膝关节或髋关节（例如，髋关节后脱位、同侧股骨骨折）；

4.胫骨骨折合并髌下腱皮肤损伤；

5. 胫骨过长患者的胫骨骨折（当胫骨长度超过透视所能穿过的三脚架的长度时，胫骨近端通常难以在透视下显现）。

半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和胫骨远端骨折的优势在于复位简便且易于透视。该入路能够有效支撑胫骨全长，并易于进行骨折矢状复位，无需手法操作（图1、图2）。因此，无需训练有素的助手协助操作髓内钉技术。

图1：髌下入路髓内钉技术的典型位置：膝关节处于屈曲位，置于荧光透视可穿透的三脚架上。然而，这种位置可能会加剧骨折块对位不良，需要额外的复位技术来复位骨折。

图 2：相反，泡沫坡道上的伸展膝盖位置有利于骨折块的对齐和后续的操作。

手术技术

手术台/体位：患者仰卧于透视床上。可进行下肢牵引，但并非必需。血管手术台非常适合髌上入路胫骨髓内钉固定，但并非必需。然而，大多数骨折复位床或透视床不推荐使用，因为它们不适用于髌上入路胫骨髓内钉固定。

同侧大腿垫衬有助于保持下肢处于外旋位。然后使用无菌泡沫斜面将患肢抬高至对侧上方，以便进行后外侧透视检查，屈曲髋膝位也有助于引导穿刺针和髓内钉的置入。最佳膝关节屈曲角度仍存在争议，Beltran 等人建议膝关节屈曲 10°，Kubiak 建议膝关节屈曲 30°。大多数学者认为这些范围内的膝关节屈曲角度是可以接受的。

但Eastman等研究发现，随着膝关节屈曲角度从10°逐渐增加至50°，股骨爪对器械经皮穿刺的影响减小，因此，较大的膝关节屈曲角度有助于选择正确的髓内钉进钉位置，矫正矢状面的成角畸形。

透视

C 臂机器应放置在手术台患肢的另一侧，如果外科医生站在患侧膝关节侧，则监视器应位于 C 臂机器的头部附近。这使外科医生和放射科医生可以轻松观察监视器，除非要插入远端锁定钉。虽然不是强制性的，但作者建议在拧入内侧锁定钉时，将 C 臂移至同侧，外科医生移至对侧。或者，C 臂机器应放置在患侧，而外科医生在对侧进行手术（图 3）。这是作者最常用的方法，因为它避免了外科医生在拧入远端锁定钉时从内侧移到外侧。

图3：外科医生站在患侧胫骨的另一侧，以便轻松拧入内侧交锁螺钉。显示器位于外科医生对面，C臂的头部。

所有前后位及内外位透视图像均无需活动患肢即可获取。这避免了骨折未完全固定前已复位的骨折部位发生移位。此外，通过上述方法，无需倾斜C臂即可获取胫骨全长图像。

皮肤切口：有限切口和适当延长切口均适用。经皮髌上入路髓内钉固定术基于3厘米切口来置入髓内钉。大多数此类手术切口为纵向切口，但也可采用横向切口（如Morandi医生所推荐的）；Tornetta医生等人使用的延长切口适用于髌骨半脱位合并症患者，这类患者主要采用内侧或外侧髌旁入路。图4展示了不同的切口类型。

图4：不同手术切口入路示意图。1-髌上经髌韧带入路；2-髌旁韧带入路；3-内侧有限切口髌旁韧带入路；4-内侧延长切口髌旁韧带入路；5-外侧髌旁韧带入路。髌旁韧带深层暴露可通过关节内入路，也可经关节滑囊外入路。

深度曝光

经皮髌上入路主要通过纵向分离股四头肌腱，直至间隙可容纳髓内钉等器械通过。髌旁韧带入路经股四头肌旁穿过，也适用于胫骨髓内钉技术。将钝套管针和套管小心地穿过髌股关节，该操作主要通过股骨套管针引导胫骨髓内钉的前上方进入点。套管针定位正确后，必须将其固定到位，以免损伤膝关节软骨。

大型经韧带切口入路可与过伸髌旁皮肤切口联合使用，可采用内侧入路或外侧入路。虽然一些外科医生在术中未完整保留滑囊，但Kubiak等人认为应保留滑囊完整，并充分暴露关节外结构。理论上，这可以为膝关节提供良好的保护，并防止膝关节感染等损伤。

上述入路也包括髌骨半脱位，这在一定程度上降低了关节面的接触压力。当关节腔较小、膝关节伸展装置明显受限，难以进行髌股关节评估时，作者建议可通过韧带分离使髌骨半脱位。而正中横切口入路虽然避免了对支持韧带的损伤，但难以成功修复膝关节损伤。

SPN 穿刺针的进针点与髌下入路相同。进针过程中需进行前后位透视，以确保穿刺点的正确性。术者必须确保引导针不会向后过深地插入胫骨近端。如果插入过深，应在后冠状位透视下借助阻滞钉进行复位。此外，Eastman 等人认为，在明显屈曲的膝关节位钻孔进针有助于后续在过伸位进行骨折复位。

缩减工具

实用的复位工具包括不同型号的点复位钳、股骨抬高器、外固定装置以及用于固定单块皮质骨板的小骨折块的内固定器。阻挡钉也可用于上述复位过程。复位锤用于矫正矢状角和横向移位畸形。

植入物

许多骨科内固定器制造商已开发出器械使用系统，用于指导胫骨髓内钉的标准置入。该系统包括一个延长定位臂、一个导针长度测量装置和一个髓内扩张器。套管针和钝套管针能够有效保护髓内钉的穿刺路径，这一点至关重要。外科医生必须再次确认套管的位置，以免因过于靠近驱动装置而损伤髌股关节或关节周围结构。

锁定螺钉

外科医生必须确保插入足够数量的锁定螺钉，以维持令人满意的复位效果。对于小骨折块（近端或远端），可在相邻骨折块之间插入3枚或更多锁定螺钉，或仅使用固定角度螺钉固定。髌上入路胫骨髓内钉技术在螺钉驱动技术方面与髌下入路相似。在荧光透视下，锁定螺钉的驱动更精准。

伤口闭合

扩张过程中，使用合适的外套管进行抽吸，以去除游离骨碎片。所有伤口均需彻底冲洗，尤其是膝关节手术部位。然后缝合股四头肌腱或韧带层以及破裂处的缝合线，最后缝合真皮和皮肤。

髓内钉的取出

经髌上入路置入的胫骨髓内钉能否通过其他手术入路拔除仍存在争议。最常见的入路是经关节髌上入路拔除髓内钉。该技术使用5.5毫米空心钻钻穿髌上髓内钉通道，暴露髓内钉。然后将拔钉工具穿过通道，但此操作可能较为困难。髌旁入路和髌下入路是拔除髓内钉的替代方法。

风险：髌上入路胫骨髓内钉技术的手术风险包括髌骨和股骨距骨软骨的损伤、其他关节内结构的损伤、关节感染以及关节内碎片。然而，目前缺乏相应的临床病例报告。软骨软化症患者更容易发生由药物引起的软骨损伤。髌骨和股骨关节面结构的损伤是采用该手术入路（尤其是经关节入路）的外科医生的主要担忧。

迄今为止，尚无关于半伸展胫骨髓内钉技术优缺点的统计临床证据。