胫骨内肠内指甲（肩部方法）用于治疗胫骨骨折

肩上方法是在半伸出的膝盖位置的胫骨内毛指甲的改良手术方法。通过在Hallux外翻位置在肠上甲甲状腺的方法进行胫骨的髓内指甲有许多优势，但也有缺点。一些外科医生习惯于使用SPN治疗除胫骨近端1/3的关节外骨折以外的所有胫骨骨折。

SPN的适应症是：

1。胫骨茎的连合或节段骨折。 2;

2。胫骨远端的裂缝；

3。臀部或膝盖骨折具有屈曲的限制（例如，退化性髋关节或融合，膝盖的骨关节炎）或无法弯曲膝盖或臀部（例如，髋关节后脱位，髋部骨折的骨折）；

4。胫骨骨折与肌腱肌腱处的皮肤损伤相结合；

5。胫骨过长的患者的胫骨骨折（当胫骨长度超过荧光镜可以通过的三脚架长度时，胫骨的近端通常很难在荧光镜检查下可视化）。

半伸出的膝盖位置胫骨内内侧指甲技术用于治疗中腹膜肌椎骨和胫骨远端骨折的优势在于重新定位和透明度的简单性。这种方法可以极大地支持胫骨的全长，并在不需要操纵的情况下轻松减少骨折（图1、2）。这消除了受过训练的助手来协助髓内指甲技术的需求。

图1：用于插入式方法的室内指甲技术的典型位置：膝盖在荧光镜渗透的三脚架上处于弯曲的位置。但是，该位置会加剧裂缝块的不良比对，并且需要额外的减少裂缝减少技术。

图2：相反，泡沫坡道上的膝盖伸展位置有助于骨折阻滞的对准和随后的操作。

手术技术

表 /位置患者位于荧光镜床上的仰卧位。可以执行下肢牵引力，但不是必需的。该血管表非常适合肩rap骨接近胫骨内内指甲，但不是必需的。但是，不建议大多数骨折设置床或荧光镜床，因为它们不适合肩tib骨内内毛指甲。

填充同侧大腿有助于将下肢保持外部旋转的位置。然后，使用无菌泡沫坡道将受影响的肢体抬高到对侧侧面以进行后外侧荧光镜检查，并且弯曲的臀部和膝盖位置也有助于引导销钉和胸腔内指甲位置。 Beltran等人仍在争论最佳的膝盖屈曲角。建议有10°的膝盖屈曲，库比亚克（Kubiak）提示膝盖屈曲30°。大多数学者都认为这些范围内的膝盖屈曲角是可以接受的。

但是，伊士曼等。发现，随着膝盖屈曲角逐渐从10°增加到50°，股骨tal骨对仪器经皮渗透的影响减小。因此，更大的膝关节屈曲角将有助于选择正确的插入式指甲进入位置并纠正矢状平面中的角畸形。

透视

C臂机应与受影响的肢体的桌子另一侧放置，如果外科医生站在受影响的膝盖的侧面，则监视器应位于C臂机的头部并靠近。这使外科医生和放射科医生可以轻松观察监视器，除非要插入远端的互锁指甲。尽管不是强制性的，但作者建议将C臂移至同一侧，当要驱动内侧互锁螺钉时，外科医生向另一侧移动。或者，当外科医生在对侧侧执行过程时，应将C臂机放置在受影响的一侧（图3）。这是作者最常用的方法，因为它避免了外科医生在驾驶远端锁定指甲时从内侧向侧侧转移。

图3：外科医生站在受影响的胫骨的另一侧，使内侧互锁螺钉很容易驱动。显示屏位于外科医生对面，位于C臂的头部。

在不移动受影响的肢体的情况下，可获得所有前后和内侧荧光镜的视野。这避免了在裂缝完全固定之前已重置的断裂位点的位移。此外，可以通过上述方法获得胫骨的全长图像，而无需倾斜C臂。

皮肤切口有限和适当扩展的切口都是合适的。髓内指甲的经皮肩rap骨方法是基于使用3厘米切口驱动指甲的。这些手术切口大多数都是纵向的，但如Morandi博士的建议，它们也可以是横向的，Tornetta博士和其他人使用的延伸切口在patell骨共闭合层均具有主要内侧或外侧副副膜方法的患者中。图4显示了不同的切口。

图4：不同手术切口方法的插图。1-肩pa骨脑韧带方法； 2-副韧带方法； 3-内侧有限切口副韧带方法； 4-内侧长时间切口副韧带方法； 5-侧面副韧带方法。副韧带方法的深入暴露可以通过关节或关节囊外。

深入暴露

经皮上的肩部方法主要是通过纵向分开股四头肌肌腱进行的，直到差距可以容纳诸如髓内指甲等仪器的通过。在股四头肌肌肉旁边的副韧带方法也可以用于胫骨内内内指甲技术。钝的套管针和套管小心地穿过tello股关节，该程序主要通过股骨套管卡来指导胫骨内部胸腔内指甲的前距离入口点。一旦正确定位套管卡，就必须将其固定在适当的位置，以避免膝盖关节软骨的损坏。

大型易位切口方法可以与内侧或侧向方法结合使用与过度伸展的副皮肤切口。尽管有些外科医生不能在术中保留囊囊完整，但Kubiak等人。认为应该保留囊囊，并应充分暴露关节外结构。从理论上讲，这为膝关节提供了极好的保护，并防止损伤（例如膝盖感染）。

上面描述的方法还包括the骨的半脱位，这在某种程度上降低了关节表面的接触压力。当难以用较小的关节腔和明显有限的膝盖伸展装置进行pat股联合评估时，作者建议可以通过韧带分离将pat骨半固定。另一方面，中间的横向切口避免了对支撑韧带的损害，但是很难进行成功的膝盖损伤修复。

SPN针的入口点与Infrapatellar方法相同。针插入过程中的前后透视镜检查可确保针头插入点正确。外科医生必须确保指导针的后方不会太远进入胫骨近端。如果将其向后驱动太深，则应在后冠状动脉透露镜检查下的固定指甲的帮助下重新定位。此外，Eastman等。相信在过度伸展的位置将弯曲的膝盖位置钻入弯曲的膝盖位置有助于钻孔销。

还原工具

还原的实用工具包括不同尺寸的点还原镊子，股骨升降机，外部固定装置和内固定器，用于用单个皮质板固定小裂缝碎片。阻塞指甲也可以用于上述还原过程。还原锤用于纠正矢状角度和横向位移畸形。

植入物

许多骨科内部固定器的制造商都开发了仪器使用系统，以指导胫骨内内钉的标准放置。它包括一个扩展的定位臂，一个引导销长度测量设备和髓样扩展器。非常重要的是，套管卡和钝的套管针销可以很好地保护髓内指甲访问。外科医生必须重新确认套管的位置，以使tello骨关节或周围结构的伤害由于与驾驶装置的距离太近而导致。

锁螺钉

外科医生必须确保插入足够数量的锁定螺钉，以保持令人满意的减少。小裂缝碎片（近端或远端）的固定是通过相邻断裂片段之间的3个或更多锁定螺钉完成的，或者单独使用固定角螺钉。胫骨内部指甲技术的肩部方法类似于螺杆驾驶技术的infrapatellar方法。锁紧螺钉在荧光镜检查下更准确地驱动。

伤口闭合

在扩张过程中用合适的外壳吸入可去除游离的骨碎片。所有伤口都需要彻底灌溉，尤其是膝盖手术部位。然后关闭破裂部位的股四头肌肌腱或韧带层以及缝合线，然后闭合真皮和皮肤。

去除髓内指甲

是否可以通过另一种手术方法去除通过肩上方法驱动的胫骨内部指甲仍然存在争议。最常见的方法是用于去除髓内指甲的跨跨层上下方法。该技术通过使用5.5毫米空心钻头在胸膜上的肠内指甲通道中钻孔来暴露指甲。然后将指甲拆卸工具通过通道驱动，但是这种操作可能很困难。副膜和基础膜方法是去除髓内指甲的替代方法。

风险是胫骨内部指甲技术的外科手术风险是对the骨和股骨距骨软骨的医学损伤，其他关节内结构的医疗伤害，关节感染和关节内碎屑。但是，缺乏相应的临床病例报告。软骨瘤的患者将更容易受到医学诱发的软骨损伤。对于使用这种手术方法，尤其是跨关节方法的外科医生，对pat骨和股骨关节表面结构的医疗损害是一个主要问题。

迄今为止，尚无关于半扩张胫骨内内内指甲技术的优势和缺点的统计临床证据。