髌上入路是半伸膝位置胫骨髓内钉的改良手术入路。通过髌上入路在拇外翻位进行胫骨髓内钉固定有很多优点，但也有缺点。一些外科医生习惯使用 SPN 治疗除胫骨近端 1/3 的关节外骨折外的所有胫骨骨折。
SPN 的适应症是：
1.胫骨柄粉碎性或节段性骨折。2；
2.胫骨远端干骺端骨折；
3. 髋部或膝部骨折，且先前存在屈曲受限（例如，退行性髋关节或融合、膝关节骨关节炎）或无法屈曲膝部或髋部（例如，髋部后脱位、同侧骨折）股骨）；
4.胫骨骨折合并髌下肌腱皮肤损伤；
5.胫骨过长的患者的胫骨骨折（当胫骨的长度超过透视可通过的三脚架的长度时，在透视下常常难以看到胫骨的近端）。
半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和胫骨远端骨折的优点在于复位简单、透视方便。这种方法可以为胫骨的全长提供良好的支撑，并且无需操作即可轻松矢状复位骨折（图 1、2）。这样就不需要训练有素的助手来协助髓内钉技术。
图 1：髌下入路髓内钉技术的典型位置：膝盖处于屈曲位置，位于透视可穿透的三脚架上。然而，这个位置会加剧骨折块的对齐不良，并且需要额外的复位技术来复位骨折。
图 2：相比之下，泡沫坡道上的伸展膝盖位置有利于骨折块对齐和后续操作。
手术技术
工作台/位置 患者仰卧在透视床上。可以进行下肢牵引，但不是必需的。血管表非常适合髌上入路胫骨髓内钉，但不是必需的。然而，大多数骨折固定床或透视床不推荐，因为它们不适合髌上入路胫骨髓内钉。
垫住同侧大腿有助于将下肢保持在外旋位置。然后使用无菌泡沫坡道将受影响的肢体抬高到对侧上方以进行后外侧透视检查，并且弯曲的髋部和膝部位置也有助于引导销钉和髓内钉的放置。最佳膝关节弯曲角度仍然存在争议，贝尔特兰等人。建议膝关节弯曲 10°，Kubiak 建议膝关节弯曲 30°。大多数学者都认为这些范围内的膝关节弯曲角度是可以接受的。
然而，伊士曼等人。研究发现，随着膝关节屈曲角度从10°逐渐增加到50°，股骨爪对器械经皮穿透的影响减弱。因此，更大的膝关节屈曲角度将有助于选择正确的髓内钉进入位置并矫正矢状面的角度畸形。
透视
C 型臂机应放置在手术台上与患肢相对的一侧，如果外科医生站在患膝一侧，则监视器应位于 C 型臂机的头部并靠近。这使得外科医生和放射科医生能够轻松观察监视器，除非要插入远端互锁钉。虽然不是强制性的，但作者建议在拧入内侧互锁螺钉时将 C 形臂移至同一侧，而外科医生移至另一侧。或者，C 形臂机器应放置在患侧，而外科医生则在对侧进行手术（图 3）。这是作者最常用的方法，因为它避免了外科医生在驱动远端锁定钉时需要从内侧转移到外侧。
图 3：外科医生站在受影响胫骨的另一侧，以便可以轻松拧入内侧互锁螺钉。显示器位于外科医生对面、C 形臂头部。
所有前后位和内侧-外侧荧光镜视图都是在不移动受影响肢体的情况下获得的。这样可以避免在骨折完全固定之前已经复位的骨折部位发生移位。另外，通过上述方法，无需倾斜C形臂即可获得胫骨全长的图像。
皮肤切口 有限切口和适当延长的切口均适用。经皮髌上入路髓内钉的原理是使用 3 厘米的切口来驱动髓内钉。这些手术切口大多数是纵向的，但也可以是横向的，如 Morandi 博士建议的那样，Tornetta 博士和其他人使用的延长切口适用于合并髌骨半脱位的患者，这些患者主要有内侧或外侧髌旁方法。图 4 显示了不同的切口。
图 4：不同手术切口入路的图示。1- 髌上经髌韧带入路；2- 髌旁韧带入路；3- 内侧有限切口髌旁韧带入路；4- 内侧长切口髌旁韧带入路；5-外侧髌旁韧带入路。髌旁韧带入路的深度暴露可以通过关节，也可以在关节囊外。
深度曝光
经皮髌上入路主要是通过纵向分离股四头肌腱，直到间隙可以容纳髓内钉等器械通过。穿过股四头肌旁边的髌旁韧带入路也可能适用于胫骨髓内钉技术。将钝的套管针和套管小心地穿过髌股关节，该手术主要通过股骨套管针引导胫骨髓内钉的前上进入点。一旦套管针正确定位，就必须将其固定到位，以避免损坏膝盖关节软骨。
大的经韧带切口入路可与超伸髌旁皮肤切口结合使用，采用内侧或外侧入路。尽管一些外科医生在术中没有完整保留滑囊，但 Kubiak 等人。认为滑囊应保持完整，关节外结构应充分暴露。理论上，这可以为膝关节提供极好的保护，防止膝关节感染等损伤。
上述方法还包括髌骨半脱位，这在一定程度上减少了关节表面的接触压力。当关节腔较小且膝关节伸展装置明显受限时难以进行髌股关节评估时，作者建议可通过韧带分离使髌骨半脱位。另一方面，正中横切口可以避免支撑韧带的损伤，但很难进行成功的膝关节损伤修复。
SPN 进针点与髌下入路相同。进针时的前侧和侧位透视可确保进针点正确。外科医生必须确保引导针不会被向后推入近端胫骨太远。如果向后驱动太深，则应在后冠状透视下借助阻塞钉重新定位。此外，伊士曼等人。相信在明显弯曲的膝盖位置钻入钉有助于随后将骨折重新定位在过度伸展位置。
还原工具
实用的复位工具包括不同尺寸的点复位钳、股骨提升器、外固定装置以及用单个皮质板固定小骨折块的内固定器。堵钉也可用于上述还原过程。复位锤用于矫正矢状角度和横向位移畸形。
植入物
许多骨科内固定器制造商已经开发了仪器化使用系统来指导胫骨髓内钉的标准放置。它包括一个延伸的定位臂、一个引导销长度测量装置和一个髓质扩张器。套管针和钝套管针能够很好地保护髓内钉通道非常重要。外科医生必须重新确认插管的位置，以免因太靠近驱动装置而对髌股关节或关节周围结构造成伤害。
锁紧螺丝
外科医生必须确保插入足够数量的锁定螺钉以保持令人满意的复位。小骨折碎片（近端或远端）的固定是通过相邻骨折碎片之间的 3 个或更多锁定螺钉或单独使用固定角度螺钉来完成的。髌上入路胫骨髓内钉技术在螺钉驱动技术方面与髌下入路相似。在透视下锁定螺钉的驱动更加准确。
伤口闭合
在扩张过程中用合适的外壳进行抽吸，去除游离的骨碎片。所有伤口都需要彻底冲洗，尤其是膝盖手术部位。然后闭合股四头肌腱或韧带层以及断裂部位的缝合线，然后闭合真皮和皮肤。
髓内钉的移除
通过髌上入路驱动的胫骨髓内钉是否可以通过不同的手术入路取出仍存在争议。最常见的方法是经关节髌上方法去除髓内钉。该技术通过使用 5.5 毫米空心钻钻穿髌上髓内钉通道来暴露髓内钉。然后将除钉工具驱动穿过通道，但这种操作可能很困难。髌旁和髌下入路是去除髓内钉的替代方法。
风险 髌上入路胫骨髓内钉技术的手术风险包括对髌骨和股骨距骨软骨的医疗损伤、对其他关节内结构的医疗损伤、关节感染和关节内碎片。但缺乏相应的临床病例报告。软骨软化症患者更容易遭受药物引起的软骨损伤。对髌骨和股骨关节面结构的医疗损伤是使用这种手术方法（尤其是经关节方法）的外科医生主要担心的问题。
迄今为止，尚无临床统计证据证明半延长胫骨髓内钉技术的优缺点。
发布时间：2023年10月23日
