目前，桡骨远端骨折的治疗方法多种多样，如石膏固定、切开复位内固定、外固定架等。其中，掌侧钢板固定术疗效较为理想，但文献报道其并发症发生率高达16%。然而，若选择合适的钢板，则可有效降低并发症的发生率。本文简要总结了掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的特点、适应症、禁忌症及手术技巧。
1. 掌侧板有两个主要优点
A. 它可以抵消屈曲力的分量。使用角度固定螺钉进行固定，可以支撑远端骨折块并将负荷传递至桡骨干（图1）。它可以更有效地获得软骨下支撑。该钢板系统不仅可以稳定地固定远端关节内骨折，还可以通过钉/螺钉“扇形”固定有效地恢复关节内软骨下骨的解剖结构。对于大多数桡骨远端骨折类型，这种顶盖系统可提供更高的稳定性，从而允许早期活动。
图 1，a，典型的粉碎性桡骨远端骨折三维重建后，注意背侧压缩程度；b，骨折虚拟复位，缺损必须用钢板固定和支撑；c，DVR 固定后的侧视图，箭头指示载荷转移。
B.对软组织的影响较小：掌侧板固定位置略低于分水岭线，与背侧板相比，可减少对肌腱的刺激，且有更多可用空间，从而更有效地避免植入物与肌腱直接接触。此外，大多数植入物可被旋前方肌覆盖。
2. 掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的适应症和禁忌症
a.适应症：关节外骨折闭合复位失败，出现以下情况，如背侧成角大于20°、背侧压缩大于5mm、桡骨远端缩短大于3mm、远端骨折块移位大于2mm；内骨折移位大于2mm；由于骨密度低，容易发生再移位，因此相对更适合老年人。
b. 禁忌症：使用局部麻醉剂、局部或全身感染性疾病、腕关节掌侧皮肤状况不佳；骨折部位的骨量和骨折类型、背侧骨折类型（如巴顿骨折）、桡腕关节骨折和脱位、桡骨茎突骨折、掌侧缘小撕脱骨折。
对于高能量损伤患者，例如严重的关节内粉碎性骨折或严重的骨缺损，大多数学者不建议使用掌侧钢板，因为此类远端骨折易发生血管坏死，且难以实现解剖复位。对于多发性骨折碎片、移位明显以及严重骨质疏松的患者，掌侧钢板难以发挥疗效。远端骨折可能存在软骨下支撑方面的问题，例如螺钉穿入关节腔。近期有文献报道，在42例采用掌侧钢板治疗的关节内骨折病例中，未出现螺钉穿入关节腔的情况，这主要与钢板的放置位置有关。
3. 外科手术技能
大多数医生采用掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折的方法和技术都大同小异。然而，为了有效避免术后并发症的发生，需要精湛的手术技巧，例如，可以通过释放骨折块的压迫并恢复皮质骨的连续性来实现复位。可以使用2-3根克氏针进行临时固定。关于手术入路的选择，作者建议采用桡侧腕屈肌腱（PCR）来扩展掌侧入路。
a、用两根克氏针进行临时固定，注意此时掌侧倾斜度和关节面尚未完全恢复；
b、用克氏针暂时固定钢板，此时要注意桡骨远端的固定（远端骨折碎片固定技术），将钢板的近端拉向桡骨干，以恢复掌倾角。
C、在关节镜下对关节面进行精细调整，放置远端锁定螺钉/销，最后将近端桡骨复位并固定。
要点手术入路：远端皮肤切口始于腕部皮肤皱褶处，切口长度可根据骨折类型确定。在腕骨远端尽可能靠近近端处分离桡侧腕屈肌腱及其腱鞘。将桡侧腕屈肌腱牵拉至尺侧可保护正中神经和屈肌腱复合体。显露帕罗纳间隙，旋前方肌位于拇长屈肌（尺侧）和桡动脉（桡侧）之间。在旋前方肌桡侧做切口，保留一部分与桡骨相连，以便后续重建。将旋前方肌牵拉至尺侧可更充分地显露桡骨掌侧尺角。
对于复杂的骨折类型，建议松解肱桡肌远端止点，以中和其对桡骨茎突的牵拉力。此时，可切开第一背侧间室掌侧鞘，显露远端骨折。阻滞桡侧及桡骨茎突，内旋桡骨干使其与骨折部位分离，然后用克氏针复位关节内骨折块。对于复杂的关节内骨折，可借助关节镜辅助复位、评估及精细调整骨折块。
复位完成后，常规放置掌侧钢板。钢板必须紧贴桡骨分水岭，覆盖尺骨突，且钢板近端应到达桡骨干中点。若上述条件未得到满足，则钢板尺寸不合适，或复位效果不佳，手术仍不完善。
许多并发症都与钢板的放置位置密切相关。如果钢板放置位置过于偏桡侧，容易导致拇长屈肌相关并发症；如果钢板放置位置过于靠近分水岭线，则可能损伤趾深屈肌。骨折复位至掌侧移位畸形时，钢板容易向掌侧突出并直接接触屈肌腱，最终导致肌腱炎甚至断裂。
对于骨质疏松症患者，建议钢板尽可能靠近骨分水岭线，但不要越过骨分水岭线。克氏针可用于固定尺骨附近的软骨下骨，并排的克氏针和锁定钉螺钉可有效防止骨折再移位。
钢板放置正确后，近端用螺钉固定，远端尺侧孔暂时用克氏针固定。术中透视正位、侧位、腕关节抬高30°侧位，以确定骨折复位和内固定位置。如果钢板位置满意，但克氏针仍位于关节内，则会导致掌倾角恢复不足，可通过“远端骨折固定技术”（图2，b）重新定位钢板来解决。
如果伴有背侧和尺侧骨折（尺侧/背侧冲压骨折），且无法通过手法完全复位，则可采用以下三种技术：
1. 将桡骨近端旋前，使其远离骨折部位，并通过 PCR 延伸法将月骨窝骨折推向腕骨；
2. 在第 4 和第 5 腔室的背侧做一个小切口，露出骨折碎片，用螺钉将其固定在钢板最尺侧的孔中。
3. 关节镜辅助下的闭合式经皮或微创固定术。
复位满意且钢板放置正确后，最终固定相对简单。如果近端尺骨克氏针位置正确，且关节腔内没有螺钉，即可实现解剖复位。
螺丝选择经验由于背侧皮质骨严重粉碎，螺钉长度难以精确测量。螺钉过长可能刺激肌腱，而螺钉过短则无法支撑和固定背侧骨折块。因此，作者建议在桡骨茎突和最尺侧孔处使用螺纹锁定螺钉和多轴锁定螺钉，其余位置使用抛光杆锁定螺钉。即使采用背侧出口，使用钝头螺钉也能避免刺激肌腱。对于近端锁定钢板固定，可使用两枚锁定螺钉加一枚普通螺钉（穿过椭圆孔）进行固定。
4. 全文摘要：
掌侧锁定钉板固定治疗桡骨远端骨折可取得良好的临床疗效，主要取决于适应症的选择和精湛的手术技巧。该方法可获得较好的早期功能预后，但远期功能和影像学表现与其他方法无显著差异，术后并发症发生率也相近。与外固定、经皮克氏针固定和石膏固定相比，掌侧锁定钉板固定更容易发生复位丢失，针道感染也更为常见；此外，掌侧锁定钉板固定系统也更容易出现伸肌腱损伤。对于骨质疏松患者，掌侧锁定钉板仍然是首选治疗方案。
发布时间：2022年12月12日
