目前桡骨远端骨折的治疗方法多种多样，如石膏固定、切开复位内固定、外固定架等。其中掌侧钢板固定可获得较为满意的疗效，但有文献报道其并发症发生率高达16%。若选择合适的钢板，可有效降低并发症的发生率。本文就掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的特点、适应症、禁忌症及手术技巧作一简要总结。
1. 棕榈侧板主要有两大优点
A. 它可以中和屈曲力的分量。采用角度固定螺钉固定可支撑远端骨折块，并将负荷传递至桡骨干（图1）。它可以更有效地获得软骨下支撑。该钢板系统不仅可以稳定地固定远端关节内骨折，还可以通过钉/螺钉“扇形”固定有效地恢复关节内软骨下骨的解剖结构。对于大多数桡骨远端骨折类型，该屋顶系统可提供更高的稳定性，从而实现早期活动。
图1，a，典型桡骨远端粉碎性骨折三维重建后，注意背侧压缩程度；b，骨折虚拟复位，缺损处必须用钢板固定支撑；c，DVR固定后侧位片，箭头指示负荷转移。
B.对软组织影响更小：掌侧板固定位置略低于分水线，相比背侧板，可以减少对肌腱的刺激，并拥有更大的可用空间，可以更有效地避免植入物与肌腱的直接接触。此外，大多数植入物可以被旋前方肌覆盖。
2. 掌侧钢板治疗桡骨远端的适应症和禁忌症
a.适应症：用于闭合复位失败的关节外骨折，出现以下情况，如：背侧成角大于20°，背侧压缩大于5mm，桡骨远端短缩大于3mm，远端骨折块移位大于2mm；或内侧骨折块移位大于2mm；因骨密度低，易引起再次移位，相对更适用于老年人。
b.禁忌症：使用局部麻醉药、局部或全身感染性疾病、腕关节掌侧皮肤状态差；骨折部位骨量及骨折类型，背侧骨折类型如Barton骨折、桡腕关节骨折脱位、单纯桡骨茎突骨折、掌侧缘小撕脱性骨折。
对于严重的关节内粉碎性骨折或严重骨质缺失等高能量损伤患者，多数学者不推荐使用掌侧钢板固定，因为此类远端骨折易发生血管坏死，且难以获得解剖复位。对于骨折块多发、移位明显、严重骨质疏松的患者，掌侧钢板固定难以取得疗效，远端骨折可能存在软骨下支持问题，如螺钉穿入关节腔。近期有文献报道，42例关节内骨折采用掌侧钢板固定时，无一例关节螺钉穿入关节腔，这主要与钢板放置位置有关。
3.手术技巧
大多数医生使用掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折的方法和技术相似。但为了有效避免术后并发症的发生，需要高超的手术技巧，例如通过释放骨折块的压迫、恢复皮质骨的连续性来获得复位。可采用2-3根克氏针进行临时固定。关于具体入路，作者推荐PCR（腕桡侧屈肌）入路，以延长掌侧入路。
a、用两根克氏针临时固定，注意此时掌侧倾斜度和关节面尚未完全恢复；
b、用克氏针暂时固定钢板，此时注意桡骨远端的固定（远端骨折块固定技术），将钢板近端向桡骨干方向牵拉，恢复掌倾角。
C、在关节镜下微调关节面，置入远端锁定螺钉/针，最终复位并固定近端桡骨。
关键点入路：远端皮肤切口从腕部皮肤皱褶处开始，切口长度可根据骨折类型确定。从腕骨远端并尽可能近端解剖腕屈肌腱及其鞘。将腕屈肌腱拉向尺侧可保护正中神经和屈肌腱复合体。暴露 Parona 间隙，旋前方肌位于拇长屈肌（尺侧）和桡动脉（桡侧）之间。在旋前方肌的桡侧做切口，留下附着于桡骨的部分用于以后重建。将旋前方肌拉向尺侧可更充分地暴露桡骨的掌侧尺骨角。
对于复杂的骨折类型，建议松解肱桡肌远端止点，以中和其对桡骨茎突的牵拉。此时，可切开第一背侧间隙的掌鞘，显露远端骨折块桡侧及桡骨茎突，内旋桡骨干使其脱离骨折部位，然后用克氏针复位关节内骨折块。对于复杂的关节内骨折，可借助关节镜辅助复位、评估及微调骨折块。
复位完成后，常规置入掌侧钢板。钢板必须刚好靠近分水岭，必须覆盖尺突，钢板近端应到达桡骨干中点。如果以上条件不满足，钢板尺寸不合适，或复位不满意，则手术仍不完美。
许多并发症与钢板的放置位置有很大关系钢板放置位置过偏，易发生拇长屈肌相关并发症；钢板放置位置过靠近分水岭，则有损伤趾深屈肌的风险。骨折复位至掌侧移位畸形，易造成钢板向掌侧突出，直接接触屈肌腱，最终引发肌腱炎，甚至断裂。
对于骨质疏松症患者，建议骨板尽可能靠近分水线，但不要跨越分水线.可用克氏针固定最靠近尺骨的软骨下骨，并排克氏针与锁定钉、螺钉可有效防止骨折再次移位。
钢板正确置入后，近端用螺钉固定，远端尺侧孔处用克氏针临时固定。术中透视正位、侧位、腕关节抬高30°侧位，确定骨折复位及内固定位置。若钢板位置满意，但克氏针滞留在关节内，将导致掌倾角恢复不足，可通过“远端骨折固定技术”复位钢板解决（图2，b）。
如果伴有背侧和尺侧骨折（尺侧/背侧Die Punch），且无法在闭合状态下完全复位，可采用以下三种技术：
1.旋前桡骨近端，使其远离骨折部位，并通过PCR延长入路将月骨窝骨折端推向腕骨方向；
2.在第4、5间隙背侧作小切口，显露骨折块，用螺钉从钢板最尺侧孔内固定。
3.在关节镜辅助下进行闭合经皮或微创固定。
复位满意、钢板正确置入后，最终固定相对简单，若近端尺侧克氏针定位正确，且关节腔内无螺钉，即可获得解剖复位。
螺丝选择经验：由于背侧皮质骨粉碎严重，螺钉长度可能难以准确测量。过长的螺钉可能引起肌腱刺激，过短的螺钉无法支撑和固定背侧骨折块。为此，作者建议在桡骨茎突和最尺侧孔处使用螺纹锁定螺钉和多轴锁定螺钉，其余位置使用光棒锁定螺钉。使用钝头即使从背侧出口也能避免刺激肌腱。对于近端交锁钢板固定，可采用两枚交锁螺钉+一枚普通螺钉（经椭圆道置入）进行固定。
4.全文概要：
掌侧锁定钉板固定治疗桡骨远端骨折可取得良好的临床疗效，主要取决于适应证的选择和高超的手术技巧。采用该术式可获得较好的早期功能预后，但后期功能及影像学表现与其他术式无差异，术后并发症发生率相近，复位丢失以外固定架、经皮克氏针固定、石膏固定为主，针道感染较多见；伸肌腱问题以桡骨远端钢板固定系统多见。对于合并骨质疏松症的患者，掌侧钢板仍为首选。
发布时间：2022年12月12日
