目前桡骨远端骨折的治疗方法有多种，如石膏固定、切开复位内固定、外固定架等，其中掌侧钢板固定可获得较满意的效果，但文献中有报道其并发症高达16%。但如果钢板选择得当，可以有效减少并发症的发生。本文简要总结了掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的特点、适应症、禁忌症及手术技巧。
1、掌侧板主要有两个优点
A.可以抵消屈曲力的分量。使用成角度的固定螺钉进行固定可支撑远端碎片并将负载转移至径向轴（图 1）。它可以更有效地获得软骨下支撑。该钢板系统不仅可以稳定固定远端关节内骨折，而且可以通过钉/螺钉“扇形”固定有效恢复关节内软骨下骨的解剖结构。对于大多数桡骨远端骨折类型，该屋顶系统提供了更高的稳定性，允许早期活动。
图1，a，典型桡骨远端粉碎性骨折三维重建后，注意背侧受压程度；b、虚拟复位骨折，缺损处必须用钢板固定和支撑；c、DVR固定后的侧视图，箭头表示负载转移。
B.对软组织影响较小：掌侧钢板固定位置略低于分水线，与背侧钢板相比，可以减少对肌腱的刺激，并且有更多的可用空间，可以更有效地避开植入物和肌腱。直接联系。此外，大多数植入物可以被旋前肌覆盖。
2. 掌侧钢板治疗桡骨远端的适应症和禁忌症
a.适应症：关节外骨折闭合复位失败，出现背侧成角大于20°、背侧压缩大于5mm、远端桡骨缩短大于3mm、远端骨折块移位大于2毫米；内部断裂位移大于2毫米；由于骨质密度低，容易造成再移位，所以相对更适合老年人。
b.禁忌症：使用局麻药、局部或全身感染性疾病、手腕掌侧皮肤状况不佳；骨折部位骨量及骨折类型，背侧骨折类型如Barton骨折、桡腕关节骨折脱位、单纯桡骨茎突骨折、掌缘小撕脱骨折等。
对于严重关节内粉碎性骨折或严重骨丢失等高能量损伤的患者，大多数学者不建议使用掌侧钢板，因为此类远端骨折容易发生血管坏死，且难以获得解剖复位。对于多处骨折碎片、移位明显、骨质疏松严重的患者，掌侧钢板很难发挥作用。远端骨折的软骨下支撑可能存在问题，例如螺钉穿透关节腔。最近有文献报道，用掌侧钢板治疗42例关节内骨折时，没有出现关节螺钉穿入关节腔的情况，这主要与钢板的位置有关。
3.手术技巧
大多数医生以类似的方式和技术使用掌侧钢板固定治疗桡骨远端骨折。但要有效避免术后并发症的发生，需要精湛的手术技术，例如通过释放骨折块的压迫、恢复皮质骨的连续性来实现复位。可以使用2-3根克氏针进行临时固定。关于使用哪种入路，作者建议使用 PCR（桡侧腕屈肌）来延长掌侧入路。
a、用两根克氏针临时固定，注意此时掌侧倾角和关节面尚未完全恢复；
b、用克氏针暂时固定钢板，注意此时桡骨远端的固定（远端骨折片固定术），将钢板近端部分拉向桡骨轴，恢复掌侧倾角。
C、关节镜下微调关节面，置入远端锁定螺钉/销钉，最后缩小并固定近端桡骨。
关键点入路：远端皮肤切口起始于手腕皮肤皱襞，其长度可根据骨折类型确定。桡侧腕屈肌腱及其鞘在腕骨远端和尽可能近端被解剖。将桡侧腕屈肌腱拉至尺侧可保护正中神经和屈肌腱复合体。帕罗纳间隙暴露，旋前肌方肌位于拇长屈肌（尺侧）和桡动脉（桡侧）之间。在旋前肌的桡侧切开，留下一部分附着在桡骨上以供以后重建。将旋前肌拉向尺侧更充分地暴露桡骨的掌尺角。
对于复杂的骨折类型，建议释放肱桡肌的远端插入，这可以抵消其对桡骨茎突的拉力。此时可切开第一背室掌侧鞘，暴露远端骨折，阻断桡侧及桡骨茎突，内旋桡骨轴，使之与骨折部位分离，然后用克氏针减少骨折处。 -关节骨折块。对于复杂的关节内骨折，关节镜可用于辅助骨折碎片的复位、评估和微调。
复位完成后，常规放置掌侧钢板。接骨板必须刚好靠近分水岭，必须覆盖尺骨突，并且接骨板的近端应到达桡骨轴的中点。如果不满足上述条件，板材尺寸不合适，或者还原效果不理想，操作仍然不完美。
许多并发症与板的放置位置有很大关系。如果钢板放置得太径向，则容易发生与拇长屈肌相关的并发症；如果接骨板放置得太靠近分水岭线，指深屈肌可能会面临风险。骨折复位至掌侧移位畸形，很容易造成钢板向掌侧突出，直接接触屈肌腱，最终导致肌腱炎甚至断裂。
对于骨质疏松患者，建议接骨板尽可能靠近分水岭线，但不要跨越分水岭线。克氏针可用于固定最靠近尺骨的软骨下，并排的克氏针和锁定钉螺钉可有效防止骨折再移位。
钢板正确放置后，近端用螺钉固定，钢板远端尺骨孔用克氏针临时固定。术中透视正位片、侧位片、腕关节抬高30°侧位片，以确定骨折复位及内固定位置。如果钢板位置满意，但克氏针位于关节内，会导致掌侧倾斜度恢复不足，可通过“远端骨折固定技术”复位钢板来解决（图2， b).
如果伴有背尺骨折（ulnar/dorsal Die Punch）且闭合时不能完全复位，可采用以下三种技术：
1.将桡骨近端旋前，使其远离骨折部位，通过PCR延长入路将月骨窝骨折推向腕骨；
2. 在第 4、5 间室背侧做小切口，暴露骨折碎片，用螺钉将其固定在钢板最尺骨孔内。
3.借助关节镜进行闭合式经皮或微创固定。
当复位满意并且钢板放置正确后，最终的固定就比较简单了。如果近端尺骨克氏针定位正确并且关节腔内没有螺钉，则可以获得解剖复位。
螺杆选择经验：由于背侧皮质骨严重粉碎，螺钉的长度可能难以准确测量。螺钉太长可能会刺激肌腱，螺钉太短则无法支撑和固定背部碎片。为此，笔者建议在桡骨茎突和最尺骨孔处使用螺纹锁定螺钉和多轴锁定螺钉，其余位置使用光杆锁定螺钉。即使使用背侧出口，使用钝头也可以避免刺激肌腱。对于近端互锁板固定，可采用两颗互锁螺钉+一颗普通螺钉（穿过椭圆放置）进行固定。
4、全文摘要：
掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端骨折能否取得良好的临床疗效，主要取决于适应证的选择和高超的手术技巧。采用该方法可以获得较好的早期功能预后，但后期功能及影像学表现与其他方法无差异，术后并发症发生率相似，复位丢失在外固定、经皮克氏针固定、石膏固定等方面、针道感染较常见；伸肌腱问题在远端桡骨板固定系统中更为常见。对于骨质疏松患者来说，掌侧钢板仍然是首选。
发布时间：2022年12月12日
